角膜病灶板層切除聯合繃帶鏡治療真菌性角膜潰瘍

董 賀 崔 林 于 亮 宋 健 紀莉莉 牟亞男 張立軍

（大連醫科大學附屬大連市第三人民醫院眼科，遼寧 大連 116031）

感染性角膜疾病是發展中國家居第二位的致盲原因[1-3]，其中真菌感染比例近50%[4-6]，逐年增加。真菌性角膜潰瘍病程長、藥物治療效果差[7]。目前藥物無法控制的真菌性角膜潰瘍的主要治療方法是角膜移植手術。而供體嚴重匱乏和昂貴的費用使很多患者錯失最佳治療時機或放棄治療，嚴重損害視力，甚至眼球摘除。為達成保留眼球和提高有效視力的目標[8]，我們采用角膜病灶板層切除術聯合角膜繃帶鏡及局部和全身抗真菌藥物進行了探索性臨床治療觀察。

1 對象與方法

1.1 治療對象：本研究遵循赫爾辛基宣言，經本院道德倫理委員會批準，治療對象知情同意并簽字。

選取2018年1月～6月就診于我院確診為真菌性角膜潰瘍16例（16眼），男性9例（9眼），女性7例（7眼），年齡31.0～63.0歲，平均（43.5±11.6）歲。病程3 d～2個月，平均（18.8±10.3）d。其中2例糖尿病病史、3例高血壓病病史、1例翼狀胬肉術后局部使用糖皮質激素史。伴前房積膿5眼，伴白內障4眼。其中病灶位于角膜中央5眼，旁中央7眼，周邊部4眼。初次就診于我院前分別經過抗細菌、抗病毒、抗真菌或局部糖皮質激素治療。術前角膜病灶最大浸潤深度85～429（254.80±107.87）μm，最大直徑3.0～5.6（4.79±1.56）mm。入組標準如下：角膜刮片涂片或培養發現真菌菌絲；確診后抗真菌藥物治療7 d無效或病情惡化；B超排除眼后節炎癥。

1.2 手術方法：0.4%鹽酸奧布卡因眼液眼球表面麻醉。0.2%氟康唑注射液沖洗結膜囊和角膜表面，術中保持角膜表面干燥，角膜上皮刀去除病灶壞死組織，自病灶邊緣0.5～1.0 mm環鉆刻痕，先向下斜行剖切病變角膜基質，0.12 mm有齒顯微鑷向上牽拉感染組織切面呈白色絲狀，鞏膜隧道刀向病灶中心平行剖切清除感染組織，修整病灶邊緣呈平緩坡狀。浸潤深度＜1/3角膜厚度時反復剖切至剩余基質透明，浸潤深度＞1/3角膜厚度時最多切除1/3基質。術畢平衡鹽溶液沖洗，均戴角膜繃帶鏡（強生視力健）。

1.3 藥物治療：手術結束局部5%那他霉素點眼。術后1 h開始抗真菌藥物治療，5%那他霉素眼液每30 min點眼，伊曲康唑300 mg每天1次口服3周，0.3%玻璃酸鈉眼液每天43次點眼，0.5%左氧氟沙星眼液每天4次點眼。根據病情藥物逐漸減量，炎癥治愈后1個月停藥。

1.4 觀察指標和統計學方法：術前完善眼部檢查包括裸眼視力和最佳矯正視力（LogMAR）、眼壓、角膜厚度、病灶最大深度及直徑。角膜厚度、病灶最大深度及直徑以裂隙燈顯微鏡和眼前節OCT（Visante OCT;Zeiss，Inc，Jena，Germany）確定。應用icare眼壓計測量眼壓。術后隨訪至少12個月，觀察裸眼視力和最佳矯正視力、角膜上皮修復時間、炎癥治愈時間、角膜混濁情況。炎癥治愈標準：結膜無充血，角膜上皮修復，角膜無浸潤，角膜無水腫。術后7 d內每天角膜熒光素鈉染色評估角膜上皮修復情況，Haze分級評估角膜混濁情況。數據算術平均數采用配對t檢驗，使用SPSS22.0軟件進行統計學分析，P＜0.05有顯著統計學意義。

2 結果

本組16眼中15眼炎癥治愈，除外角膜變薄及2眼角膜后膨隆無其他并發癥。1眼角膜自溶穿孔行眼球摘除術，未納入統計數據分析。

2.1 視力：治愈15眼術前及術后1個月、6個月、12個月裸眼視力和最佳矯正視力平均數（LogMAR）見列表1。術前UCVA和BCVA相比無顯著統計學差異（P=0.16），術前和術后1個月、6個月、12個月UCVA相比有顯著統計學差異（分別P=0.0016，P=0.0007，P=0.0007），術前和術后1個月、6個月、12個月BCVA相比有顯著統計學差異（分別P=0.0008，P=0.0007，P=0.00045），術后12個月BCVA與UCVA相比有顯著統計學差異（P=0.0016）。

表1 術前和術后1、6、12個月視力（）

表1 術前和術后1、6、12個月視力（）

2.2 角膜厚度和眼壓：術前角膜厚度580～841（643.69±72.51）μm，術后角膜厚度282～530（388.80±116.75）μm，較術前變薄。術前眼壓10.0～20.5（15.38±3.16）mm Hg，術后眼壓9.0～18.5（13.70±3.02）mm Hg。

2.3 角膜上皮修復和角膜炎癥治愈時間：角膜上皮在3～7（4.80±1.37）d內完全修復，角膜熒光素鈉染色陰性。角膜炎癥在7～30（14.47±7.83）d內治愈。

2.4 角膜混濁情況：應用角膜haze分級系統評估角膜混濁情況。0.5級3眼，1級5眼，2級5眼，3級2眼。

2.5 并發癥觀察：1眼外院翼狀胬肉術后繼發真菌感染并使用局部糖皮質激素眼液2個月，角膜自溶，術后自溶發展穿孔合并視網膜脫離行眼球摘除術。14眼除外角膜變薄及2眼出現角膜擴張無其他并發癥。

3 討論

真菌性角膜潰瘍的治療極具挑戰性[9]，在中國是首位感染性角膜疾病。治療藥物種類少，穿透性差，很難在組織中形成有效濃度，藥物治療病程長達2～3個月[9-10]，極少患者能夠堅持治療。真菌性角膜潰瘍手術治療包括角膜清創術、結膜瓣遮蓋術、角膜板層切除術、角膜移植術等。角膜清創術僅能清除淺表壞死組織，對藥物穿透角膜組織達到有效濃度幫助有限；結膜瓣遮蓋術僅適用于角膜緣處病變，加重角膜混濁；角膜板層切除術聯合抗真菌藥物角膜基質內注射取得了良好的效果，同板層和穿透性角膜移植術成為治療嚴重真菌角膜感染的有效方法[9.11-13]，角膜板層切除術聯合抗真菌藥物基質內注射僅適用于位于淺基質層病灶直徑＜5 mm或中央病灶＜3 mm病例[9]，角膜移植手術存在移植失敗、并不是所有角膜移植手術都能夠提供良好視力等問題[14]。在中國，真菌感染性角膜疾病多發生在從事體力勞動的青壯年人群，收入低微、角膜供體缺乏、角膜移植手術治療費用高昂、患者術后隨診依從性差等原因使角膜移植手術不能成為治療真菌性角膜疾病的首選方法。由于真菌在角膜內生長方式的特點不同，大部分真菌呈水平生長，角膜板層移植手術成為治療真菌感染性角膜疾病的安全有效方法[12]，角膜病灶板層切除同樣成為可行的治療方法[15]。

我們觀察角膜病灶板層切除術聯合角膜繃帶鏡及局部和全身抗真菌藥物能否成為安全、有效、經濟的治療真菌性角膜潰瘍首選方法。角膜病灶板層切除可以清除深層壞死組織和大部分真菌，利于藥物在角膜內滲透；病灶邊緣修整光滑呈緩坡狀及佩戴角膜繃帶鏡可以促進上皮爬行修復，保護新生上皮；局部5%那他霉素眼液和口服伊曲康唑可以擴大抗菌譜，利于殘余真菌清除。

本組病例16眼中15眼治愈，與術前UCVA LP-20/50（1.80±1.23）和BCVA LP-20/40（1.79±1.24）相比，術后隨訪12個月時UCVA 20/250-20/20（0.75±0.37）和BCVA 20/200-20/20（0.64±0.31）有顯著統計學差異，恢復有效視力，同時保留屈光手術提高視力的機會；角膜厚度變薄，由術前580～841μm（643.69±72.51）μm減少為術后282～530μm（388.80±116.75）μm，除手術切除部分病灶外，有術前角膜炎癥水腫造成角膜厚度增加的因素存在；手術對眼壓沒有顯著影響；角膜繃帶鏡在感染性角膜疾病的使用存在爭議，在我們的病例中術后全部使用角膜繃帶鏡，角膜上皮修復后摘除，15眼在3～7（4.80±1.37）d內完全修復，可能與繃帶鏡覆蓋角膜病灶和裸露神經、打破角膜刺激癥狀-流淚-角膜上皮水腫-角膜刺激癥狀的惡性循環有關。刺激癥狀及流淚減輕使局部藥物的治療效用提高；角膜繃帶鏡有固定角膜上皮及加速角膜上皮修復作用；快速修復的角膜上皮減輕角膜基質水腫；加速角膜潰瘍的愈合；另外由于角膜繃帶鏡的藥物緩釋載體作用使持續的抗真菌藥物治療成為可能。未觀察到加重原有或合并其他感染；炎癥治愈時間為7～30（14.47±7.83）d，較以往研究單純藥物治療（28.9±19.1）d和（36.1±20.2）d明顯縮短病程；術后因病灶位置和直徑、角膜混濁、殘余角膜厚度等因素引起的角膜散光是影響視力的主要因素之一，治愈15眼存在不同程度角膜散光-0.50～-7.0（-3.35±1.87）D，其中2眼病灶直徑大、浸潤深，殘余基質薄導致角膜擴張；術后角膜內皮角膜內皮密度1569～2737（2176.20±361.87）個/mm2），變異系數5%～16%，驗證了角膜基質反復板層剖切不會造成角膜內皮損失；術后角膜haze 0.5～3級（1.50±0.85），其中2眼因病灶深術中殘余浸潤明顯雖經治愈仍形成3級haze。前房積膿5眼經治療后積膿消失，考慮為炎性反應性，并非真菌直接感染前房。其中1例為翼狀胬肉術后，病程2個月，就診前應用局部糖皮質激素，角膜自溶呈絮狀，水腫明顯，浸潤深度和角膜厚度分別為315 μm和580 μm，術后無法控制病情，角膜自溶穿孔，合并視網膜脫離，最終行眼球摘除術。

綜上所述，在保留安全的殘余角膜厚度前提下，應用角膜病灶板層切除術盡量切除感染組織，術后佩戴角膜繃帶鏡促進潰瘍區角膜上皮修復，聯合局部和全身抗真菌藥物治療真菌性角膜潰瘍安全有效、經濟便利、易于進行廣泛臨床開展，有望成為發展中國家治療此類疾病的首選方法。