術中超聲在顱腦深部病變顯微手術中的臨床應用

曾 瓊 黎景光 李邱旺 龍 任 周 盾

湖南婁底市中心醫院神經外科，湖南 婁底 417000

進入神經外科顯微手術時代以來，如何提高顱腦深部病變手術效果成為了研究重點[1]。術前CT、MRI等影像學進步，對顱腦深部病變精準定位，提高了手術成功率，降低了致殘致死率，但手術野狹窄、術中腦漂移、術者經驗不足、術中輔助技術不足等因素影響，使得基層醫院仍存在較大差距。其中腦漂移，即腦脊液釋放、病變清除、腦組織重力牽引、顱內積氣、腦內血腫、腦腫脹及手術牽拉所致的腦組織移位[2]，不僅延長手術時間，加重腦損傷，而且對于殘余或新發病灶更易出現誤差漏診。雖然術中CT、MRI可減少誤差，提高全切率，但費用高額、操作復雜，并需要配套手術設備等，不適于在基層醫院推廣。IOUS可提供實時超聲圖像，尤其對腦組織、肝臟等實質性器官腫瘤性病變檢出率高[3-5]，又操作方便快捷，可重復性高，靈敏度高，在眾多醫療機構中應用越來越廣泛[6-8]。本文總結了IOUS在顱腦深部病變顯微手術中的應用，并監測全手術過程及效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2014-08-2016-12在婁底市中心醫院IOUS輔助顯微手術治療顱腦深部病變患者41例。其中男25例，女16例，年齡32～63(44.5±3.6)歲，術前均行CT、MRI檢查。常規手術(開顱后IOUS輔助經額上回或顳上回或頂枕溝)28例，其中切除膠質瘤13例，腦膜瘤9例，腦室內脈絡膜乳頭瘤3例，腦膿腫2例，動靜脈血管畸形1例。急診手術13例，開顱后經額下回或顳上回或腦島短回清除血腫，IOUS輔助顱內壓監測探頭側腦室置管，急性腦膨出查因，或多部位血腫術中探查，清除新發或殘留血腫。

1．2手術應用邁瑞M7Super型便攜式彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～7.5 Hz[9]，備專用無菌一體式纜線和探頭塑料外套，多角度聯合掃描。常規手術患者，術中去除骨瓣后，術區注滿生理鹽水為耦合劑，探頭于硬膜表面檢查，計算病灶方向及距離，并找尋顱內標記物如大腦鐮、小腦幕及腦室等，臨近功能區部位加彩色多普勒血流圖(CDFI)判別血管；如病灶距離標記物過遠，則經外側裂放置止血紗(高回聲影)做標記物探查。結合術前影像學，遠離避開腦表面重要血管及功能區，選擇最恰當的手術入路；IOUS實時探查病灶清除程度及位置，調整方案減少手術損傷；術中術后均送病理確認病灶性質，術畢24 h復查CT/MRI確認手術效果。急診手術方法，IOUS引導下放置顱內壓監測腦室探頭，探查血腫清除程度，觀察有無新發腦出血。

2 結果

2．1 IOUS影像所有顯微手術病例硬膜外超聲均可顯示顱腦深部病變、顱內標記物。IOUS可清楚顯示病變邊界，CDFI還可發現較大血管，有利于手術入路選擇及操作決策；利用顱內標記物行空間定位，能快速發現腦漂移殘留病灶或新發血腫，提高手術精準度，避免不必要的手術探查及腦牽拉。IOUS顯示正常腦組織均勻低回聲區，腦室極低回聲區，小腦幕、大腦鐮及顱骨表現為條狀高回聲；膠質瘤形狀不規則，邊緣較清楚，內部等或稍高回聲，壞死區無回聲，其中低級別膠質瘤回聲更為彌漫均勻，瘤內CDFI不明顯；腦膜瘤內部均勻高回聲，邊界清楚，包膜條形稍高回聲，鈣化更明顯；腦室內脈絡膜瘤CDFI顯示腦室內與血管相連高回聲區；膿腫腔低回聲區，膿腫壁較病灶內部偏高回聲區，邊界清晰；血腫強回聲團塊；顱內壓監測腦室探頭在超聲引導下行側腦室穿刺，刺針、分流管較強高回聲，尖端可見。

2．2術中探查術中探查IOUS，腫瘤、血腫及引流管定位成功率為100%。手術殘腔充滿生理鹽水，常規手術組腦膿腫膿液基本清除，探測到殘余回聲8例，繼續手術8例，3例完全切除(圖1)，5例因可能出現嚴重術后并發癥未完全清除。急診手術中，3例腦室內置管準確，引流通暢；8例腦出血基本清除干凈，2例術區再出血、3例對側血腫繼發性增大，術中清除血腫后未見異常。

圖1 A：術前MRI提示占位；B～D：腫瘤切除前、術中、術畢IOUS影像，可清晰顯示腫瘤邊界，術畢復查IOUS未見殘留病灶；E：術后MRI示腫瘤完全切除

Figure1A：Preoperative MRI prompts for space；B-D：IOUSimages before, during, and after tumor resection can clearly show the tumor boundary, and no residual lesions were found after IOUS review after operation；E：Postoperative MRI showed complete tumor resection

2．3術后復查術后CT/MRI復查提示，常規手術組患者顱腦深部病變仍有6例，其中5例大小與形狀基本與IOUS評估吻合，另有1例病變未能發現處理；急診病例術后復查示腦內血腫基本清除，腦室內顱內壓監測探頭位置可，引流管引出血性液體，1例小腦幕下新發小血腫B超未發現，因血腫較小未予以再次手術。

3 討論

顱腦深部病變術中視野狹窄，瀕臨重要神經血管組織，手術風險大，易出現病變切除困難或繼發嚴重并發癥。顱腦深部病變的術前準備非常重要，充分的影像學檢查、合理的手術入路、恰當的輔助技術及經驗豐富的術者，可降低手術致殘致死率，提高手術效果，減輕社會負擔。術前CT、MRI的應用，能明確病變部位、性質及周圍組織的相互關系，但術中腦脊液釋放、腦組織塌陷及腦組織牽拉，使得術前檢查逐漸變得不可靠[10]，文獻顯示腦皮層波動幅度可高達2 cm[11]，影響手術精準，增加了手術難度，盲目探查加大腦組織損傷，可造成永久性神經損傷。研究表明，IOUS與術中MRI、CT及導航相比，清晰度稍差，但方便快捷，準確率高，可進行動態、多方向定位[12-13]，可減少術中腦漂移影響，能實時提供局部解剖圖像，增加深部病變全切率，提高手術效果[14-17]。

與價格昂貴、操作繁瑣的術中CT、MRI相比，IOUS價格低廉、操作簡潔、可重復性強，各種組織具有不同回聲[18]，同時可實現準確實時定位、縮短手術時間，提高了手術的精確性和全切除率，具有重大的臨床應用價值[19-20]。大多數腦組織病變如血腫、腫瘤等較正常腦組織B超回聲強，B超成像中具有明顯的邊界，易于識別[21-24]，更易在基層醫院中推廣，成為一種廣泛應用的手術輔助方法，并可提供及時信息，調整手術方案提高療效。國內外研究表明，IOUS輔助顯微鏡下手術切除惡性膠質瘤，患者生存期較傳統顯微手術治療患者存在差異，特別是2 a生存期差異顯著[25]；并可顯著延長膠質母細胞瘤患者術后生存時間[26-27]，但生活質量并無改善[28]；顱腦深部海綿狀血管瘤在IOUS引導下全切成功，未出現相關神經系統并發癥，術后隨訪未復發[29]，在幕上、幕下深部病變術中實用性明顯[30-31]。本組顱腦深部病變病例，全部應用IOUS輔助顯微手術治療，硬膜外成像與術前影像學檢查完全吻合，更好的協助術者理解顱腦深部解剖，利用病變與顱內標記物定位，更好的建立了顱腦空間三維立體結構想象圖，有助于確認最佳手術路徑，避開顱腦重要功能區域。

在手術過程中，IOUS可提供實時術區影像學資料，協助手術醫師及時調整方案，減少不必要的操作或誤傷，避免了盲目牽拉腦組織，縮短了手術時間，減少術后并發癥[32-33]。本組顱腦深部病變病例，常規手術組探測到殘余回聲8例，繼續手術8例，5例因累及鄰近重要神經血管組織未完全清除。急診手術中顱內壓監測腦室探頭經皮層穿刺側腦室，通過術區灌注生理鹽水后B超引導，引流管頂端、穿刺針可在B超上清晰成像，保持穿刺針、側腦室額角在同一B超位面，一次穿刺到位，避免了因腦漂移造成的定位誤差，明顯提高了手術精準度，有文獻證實IOUS在一定條件下正確率甚至超過了立體定向[34-35]。2例術區再出血、3例對側血腫繼發性增大，術中清除血腫后未見異常。CDFI可提供顱內較大血管回聲，協助手術醫師成功避開或阻斷這些血管組織，明顯減少了術中出血量，更有利于縮短手術時間。IOUS有利于手術醫師術中及時調整方案，提高手術效率，對徹底切除病灶或保留功能均有重要意義。

IOUS使用過程中的缺陷：(1)IOUS無法識別皮層功能區與非功能區，對較小血管成像模糊，對神經傳導束無影像學改變，只有在熟練掌握顱腦解剖基礎上，利用有限的顱內標記物才能輔助手術操作，術中仍需避免損傷重要穿支血管，減少腦組織牽拉；(2)由于手術體位的原因，IOUS難以實現矢/冠狀位面成像，與常見CT/MRI成像原理也不一樣，初學者常常難以辨別成像，只有理解不同組織的非標準的扇形切面圖像，才能習慣顱腦B超成像引導下手術；(3)隨著手術進行，顱內出現氣體、人工材料及血凝塊等異物，術區病變清除使得腦組織塌陷，牽拉使得腦組織腫脹變形，使得IOUS產生偽影，腦組織的均勻一致性破壞，導致不同程度的偽影，難以分辨血腫以外的病變，與文獻報道相符。術中反復沖洗，清除血塊，灌注生理鹽水，去除一切止血材料，再用超聲檢測殘余病灶可提高發現率，本組病例中1例低級別膠質瘤殘留病灶提示不能完全依賴IOUS判斷，這與文獻報道相符；(4)IOUS對顱內病變探查存在盲區，可能與由于體位、術區局限、腦膜間隔及顱骨結構等相關，如能配合術中MRI導航使用，可更好的發揮及時導航。

本文41例患者術后未見明顯并發癥。因此在基層醫院推廣IOUS，具有方便及時、操作便利、易于推廣等優勢，利于術者調整手術方案，減少手術誤差，促進顱腦深部病變的精準手術治療，具有較好的臨床應用價值。