不同來(lái)源神經(jīng)供體進(jìn)行臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位修復(fù)的療效比較

張顯峰 周 濤 任 強(qiáng)

1)平頂山市第五人民醫(yī)院外二科，河南 平頂山 467000 2)河南武警總醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003

臂叢神經(jīng)主要支配肩背、上肢和胸部的運(yùn)動(dòng)和感覺。臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能部分甚至完全喪失，且神經(jīng)功能難以修復(fù)，遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，常造成患者終身殘疾，是周圍神經(jīng)損傷中較難處理的一種[1-2]。神經(jīng)根撕脫傷是臂叢神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的一種，這種損傷發(fā)生率高，且預(yù)后較差。臂叢神經(jīng)損傷后，屈肘功能的重建是神經(jīng)修復(fù)的首要任務(wù)，目前公認(rèn)最有效的治療方式是神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)[3-4]，供體神經(jīng)的選擇是手術(shù)治療成功與否的決定因素之一。神經(jīng)供體的選擇原則：(1)選取運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維數(shù)目與受體匹配的神經(jīng)；(2) 選取切取后不損傷支配區(qū)或?qū)χ鋮^(qū)功能影響小的神經(jīng)；(3)選取功能重塑較容易的神經(jīng)作為供體，以利于術(shù)后功能重塑恢復(fù)功能。健側(cè)頸7神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)是目前臨床上常用的神經(jīng)供體，神經(jīng)供體的選擇常用的有健側(cè)頸7 神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)、副神經(jīng)等。采用哪種神經(jīng)供體術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的更好，以及手術(shù)成功率的影響因素一直以來(lái)都是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，關(guān)于這方面的報(bào)道暫較少。本研究回顧性分析2011-01—2017-12平頂山市第五人民醫(yī)院骨科收治的臨床應(yīng)用健側(cè)頸7神經(jīng)、膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)移位修復(fù)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的療效及影響因素，以指導(dǎo)今后的臨床治療。

1 資料與方法

1．1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷臂叢神經(jīng)根撕脫傷；(2)年齡18～50歲；(3)受傷至手術(shù)間隔時(shí)間<1 a；(4)隨訪時(shí)間≥2 a。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已出現(xiàn)前臂攣縮患者；(2)合并腦外傷和(或)患側(cè)助骨骨折患者；(3)合并患肢骨折患者；(4)合并糖尿病患者。選取2011-01—2017-12骨科收治的行神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷患者94例作為研究對(duì)象，其中男76例，女18 例，年齡18～50(27±8.9)歲；受傷側(cè)別左側(cè)44例，右側(cè)50例；損傷部位：頸5～胸1 76例，頸5～7 38例；致傷原因：車禍80例，牽拉8例，擠壓傷4例，高空墜落傷2例。按神經(jīng)供體的不同將94例患者分為 3 組：膈神經(jīng)組32例，肋間神經(jīng)組30例，頸7神經(jīng)組32例。3組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1．2手術(shù)方法

1．2．1 膈神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)：頭轉(zhuǎn)向健側(cè)仰臥位，肩部墊高。鎖骨上2 cm平行于鎖骨7 cm切口，結(jié)扎切斷頸外淺靜脈，牽開肩胛舌骨肌，確認(rèn)并分離膈神經(jīng)，遠(yuǎn)端切斷膈神經(jīng)。分離臂叢神經(jīng)上干前股，在無(wú)張力下將膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)上干前股外側(cè)神經(jīng)進(jìn)行縫合。

1．2．2 肋間神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)：肩部墊高仰臥位，鎖骨上切口對(duì)臂叢神經(jīng)根部進(jìn)行探查。腋中線至腋窩后改為Z形切口到達(dá)上臂內(nèi)側(cè)。胸壁切口分離顯露肋間隙及肋骨，分離并顯露第3～6 肋間神經(jīng)，用2%的利多卡因?qū)ι窠?jīng)近端進(jìn)行封閉后切斷遠(yuǎn)端，并牽移到腋下。分離并切斷肌皮神經(jīng)(位于肱二頭肌長(zhǎng)短頭之間)，將它遷移到腋下。將肋間神經(jīng)和肌皮神經(jīng)進(jìn)行有效縫合。

1．2．3 健側(cè)頸7神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)：仰臥位，健側(cè)鎖骨上橫形切口，顯露健側(cè)臂叢神經(jīng)根部及干部，分離顯露并通過(guò)電刺激確認(rèn)頸7神經(jīng)根，分離至前、后股分叉水平，2%利多卡因行局部封閉。同樣切口分離患側(cè)頸7神經(jīng)根至前、后股分叉水平。健側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處小切口，將健側(cè)頸7、患側(cè)頸7神經(jīng)根下干通過(guò)皮下隧道牽移至切口內(nèi)。將健側(cè)頸7與患側(cè)頸7進(jìn)行縫合。

1．2．4 術(shù)后功能訓(xùn)練：肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)移位術(shù)后進(jìn)行各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，并采用伴隨吸氣的屈肘動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。健側(cè) 頸7 神經(jīng)移位術(shù)后鍛煉內(nèi)容主要是肩關(guān)節(jié)的抗阻力內(nèi)收及健側(cè)背闊肌的主動(dòng)收縮。

1．3觀測(cè)指標(biāo)與方法

1．3．1 臨床資料：收集患者性別、年齡、受傷原因等臨床資料。

1．3．2 術(shù)后功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，總計(jì)20分，≤5分為差，6～10分為中，11～15分為良，16～20分為優(yōu)。分值越高表示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的越好，>10分認(rèn)定為手術(shù)有效，≤10分認(rèn)定為手術(shù)無(wú)效。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表1。(2)患肢肌力的評(píng)估用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(BMRC)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]。手部肌力標(biāo)準(zhǔn)：V級(jí)，肌力正常；Ⅳ級(jí)，能對(duì)抗阻力，但比正常肌力弱；Ⅲ級(jí)，能克服地心引力，但不能對(duì)抗阻力；Ⅱ級(jí)，有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能克服地心引力；Ⅰ級(jí)，能觸及肌腱收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；0級(jí)，無(wú)任何肌肉收縮。

表1 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1．3．3 患肢肘關(guān)節(jié)功能與肌力影響因素分析：納入的影響因素：性別、年齡、損傷-手術(shù)時(shí)間、損傷部位、移植神經(jīng)的長(zhǎng)度、隨訪時(shí)間、功能鍛煉時(shí)間。

2 結(jié)果

2．1肘關(guān)節(jié)功能與肌力恢復(fù)情況比較

2．1．1 術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：3組患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)達(dá)到良以上分別為：膈神經(jīng)組21例(65.6%)，肋間神經(jīng)組20例(66.7%)，頸7神經(jīng)組23例(71.9%)，3組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2．1．2 術(shù)后患肢肌力恢復(fù)情況比較：術(shù)后膈神經(jīng)組、肋間神經(jīng)組、頸7神經(jīng)組肌力≥Ⅲ級(jí)的例數(shù)分別為25例(78.1%)、22例(73.3%)、25例(78.1%)，3 組患者術(shù)后患肢肌力恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 3組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 [n(%)]

表3 3組患者術(shù)后患肢肌力恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2．2影響因素分析

2．2．1 術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響因素分析：3組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素存在差異。(1)健側(cè)頸7神經(jīng)組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與年齡、損傷-手術(shù)時(shí)間、移植神經(jīng)長(zhǎng)度等因素有關(guān)(P<0.05)；(2)肋間神經(jīng)組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與損傷部位、移植神經(jīng)長(zhǎng)度和功能鍛煉時(shí)間等因素有關(guān)(P<0.05)；(3) 膈神經(jīng)組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與年齡、損傷-手術(shù)時(shí)間、移植神經(jīng)長(zhǎng)度和功能鍛煉時(shí)間等因素有關(guān)(P<0.05)。與3組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均有關(guān)的影響因素為神經(jīng)移植長(zhǎng)度。見表4。

2．2．2 術(shù)后患肢肌力恢復(fù)影響因素比較：3組患者術(shù)后肌力恢復(fù)的影響因素存在差異。(1) 頸7神經(jīng)組肌力恢復(fù)情況與年齡、損傷-手術(shù)時(shí)間及功能鍛煉時(shí)間等因素有關(guān)(P<0.01)；(2)肋間神經(jīng)組肌力恢復(fù)情況與年齡、移植神經(jīng)長(zhǎng)度和功能鍛煉時(shí)間等因素有關(guān)(P<0.01)；(3) 膈神經(jīng)組肌力恢復(fù)情況與患者年齡、損傷-手術(shù)時(shí)間、移植神經(jīng)長(zhǎng)度和功能鍛煉時(shí)間等因素有關(guān)(P<0.01)。見表5。

表4 3組患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素比較

表5 3 種不同術(shù)式肌力恢復(fù)的影響因素比較

3 討論

臂叢神經(jīng)主要支配肩背、上肢和胸部的運(yùn)動(dòng)和感覺。臂叢神經(jīng)損傷將造成上肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能喪失，是一種致殘性的周圍神經(jīng)損傷性疾病，尤其是上肢最嚴(yán)重的傷殘之一全臂叢根性撕脫傷，將導(dǎo)致整個(gè)上肢的神經(jīng)功能完全喪失，治療效果差[6]。臂叢神經(jīng)損傷后，治療的主要目的是重建神經(jīng)功能，屈肘功能的重建是神經(jīng)修復(fù)的首要任務(wù)，供體神經(jīng)的選擇是手術(shù)治療成功與否的決定因素之一。神經(jīng)供體的選擇原則：(1)選取運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維數(shù)目與受體匹配的神經(jīng)；(2) 選取切取后不損傷支配區(qū)或?qū)χ鋮^(qū)功能影響小的神經(jīng)；(3)選取功能重塑較容易的神經(jīng)作為供體，以利于術(shù)后功能重塑恢復(fù)功能。健側(cè)頸7神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)均符合神經(jīng)供體的要求，是目前臨床上常用的臂叢神經(jīng)修復(fù)的神經(jīng)供體，本研究選取以上神經(jīng)作為神經(jīng)供體進(jìn)行臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的修復(fù)治療，結(jié)果顯示健側(cè)頸7神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)組患者術(shù)后患肢肘關(guān)節(jié)功能與肌力恢復(fù)有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與既往研究結(jié)果相符[7-9]，說(shuō)明三種神經(jīng)作為神經(jīng)供體進(jìn)行臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位修復(fù)的供體效果不存在差異。

盡管健側(cè)頸7神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能與肌力恢復(fù)有效率無(wú)差異，但本研究對(duì)3組患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響因素分析顯示各組恢復(fù)情況的影響因素存在差異。本研究顯示，年齡是影響臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)移位修復(fù)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能及肌力恢復(fù)的重要因素。神經(jīng)的再生能力與年齡有關(guān)，年齡越小神經(jīng)的再生能力越強(qiáng)，理論上講臂叢神經(jīng)損傷患者的年齡越小，手術(shù)效果越好，既往研究也證實(shí)臂叢神經(jīng)損傷患者手術(shù)效果與年齡呈反比[10-12]，與本研究結(jié)果一致。先前研究顯示臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)移植術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉時(shí)間是術(shù)后神經(jīng)功能修復(fù)的重要影響因素，功能鍛煉的時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)情況呈正比[13-15]。本研究顯示3種不同供體神經(jīng)移植術(shù)術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況均與術(shù)后功能鍛煉時(shí)間有機(jī)，這與之前的研究相符。

兩個(gè)神經(jīng)移植修復(fù)手術(shù)效果最重要的影響因素為：(1) 移植神經(jīng)的口徑；(2) 神經(jīng)移植床的血供。每根助間神經(jīng)有500～700根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，由于其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維數(shù)量較少，臨床上用其進(jìn)行肌皮神經(jīng)修復(fù)時(shí)常用多根肋間神經(jīng)。膈神經(jīng)擁有2 500～2 800根運(yùn)動(dòng)纖維，是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)里相對(duì)粗大的一種，因此其自發(fā)電活動(dòng)頻率較高，以其為供體進(jìn)行臂叢神經(jīng)修復(fù)臨床療效優(yōu)于其他神經(jīng)，且療效顯著，所以膈神經(jīng)已成為臂叢神經(jīng)移位修復(fù)的常規(guī)供體神經(jīng)[16-17]。神經(jīng)斷端的毛細(xì)血管長(zhǎng)入以及周圍組織是不帶血供的移植神經(jīng)的血供來(lái)源，血供的迅速建立是移植神經(jīng)成活的決定因素，移植神經(jīng)周圍血供延遲或者血供不足將導(dǎo)致神經(jīng)中心性壞死[16]，這是導(dǎo)致粗大的神經(jīng)作為移植神經(jīng)術(shù)后效果差的原因。移植神經(jīng)越長(zhǎng)，神經(jīng)遠(yuǎn)端越容易出現(xiàn)纖維化，使神經(jīng)軸突的再生受到影響[18-19]，從而導(dǎo)致手術(shù)效果不好。本研究顯示3種神經(jīng)供體的術(shù)后功能恢復(fù)情況均與移植神經(jīng)長(zhǎng)度有關(guān)，且移植神經(jīng)長(zhǎng)度與術(shù)后效果呈反比，該結(jié)果與既往研究相符，這就要求我們?cè)谥贫ㄊ中g(shù)方案時(shí)要詳細(xì)評(píng)估患者神經(jīng)損傷的部位，選取長(zhǎng)度適中，更易成活的供體神經(jīng)。

既往研究顯示時(shí)間延遲是臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一，3～5個(gè)月是閉合性臂叢神經(jīng)損傷的最佳手術(shù)時(shí)間，超過(guò)8個(gè)月將導(dǎo)致手術(shù)成功率明顯降低[20-21]。既往研究顯示在神經(jīng)支配缺失20～24個(gè)月后，神經(jīng)遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)終板將會(huì)出現(xiàn)損傷且不可逆。這就要求我們?cè)诿鞔_神經(jīng)損傷后盡早進(jìn)行手術(shù)治療修復(fù)神經(jīng)功能，本研究顯示，受傷-手術(shù)時(shí)間是3種供體手術(shù)效果的影響因素之一，且時(shí)間越長(zhǎng)效果越差，這與既往研究結(jié)果相符。

既往研究認(rèn)為損傷類型與術(shù)后恢復(fù)沒(méi)有明確關(guān)系，損傷較輕并不意味著手術(shù)效果更好，本研究顯示損傷類型是肋間神經(jīng)組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，但并不是其他兩組的影響因素。這與既往研究基本相符，考慮本研究結(jié)果與樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。損傷輕重對(duì)手術(shù)效果不造成影響的原因是因?yàn)樯窠?jīng)移植修復(fù)排除了解剖變異、損傷平面對(duì)術(shù)式的影響，所以膈神經(jīng)移植修復(fù)肌皮神經(jīng)恢復(fù)屈射功能并不受損傷類型的影響[22-23]。

3種供體神經(jīng)移植修復(fù)臂叢神經(jīng)根性撕脫傷效果相當(dāng)，但術(shù)后效果的影響因素不盡相同，因此根據(jù)患者具體情況選擇最優(yōu)的治療方式，有利于提高手術(shù)有效率。