鏡像反饋訓練對腦卒中后偏癱患者運動功能 血清生化指標及神經功能的影響

張超龍 何兆輝 袁國靜 莊國棟

河南大學第一附屬醫(yī)院 1) 康復科 2)心內科，河南 開封 475000

腦卒中后偏癱是常見的腦血管病后遺癥，以缺血性腦卒中后偏癱較為常見。據調查[1]，腦卒中的發(fā)病率和病死率均較高，經及時救治存活的患者中>70%的患者可出現(xiàn)偏癱，其中重度偏癱者占比約為40%。如何改善此類患者的運動功能、生化指標，減輕其神經功能缺損以提高其日常生活質量已經成為目前亟待解決的難題。常規(guī)康復療法主要有被動及主動鍛煉、肌力訓練、作業(yè)療法等，雖有一定作用，但療效有待提升[2-3]。此外，關于常規(guī)康復療法是否能夠改善腦卒中后偏癱患者血清神經生長因子(NGF)、腦源性神經細胞營養(yǎng)因子(BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)的研究較少，而上述血清生化指標均是腦卒中后偏癱患者神經功能修復的特異性指標，因此，仍需尋求新的療法以提升腦卒中后偏癱患者的運動功能，改善血清NGF、BDNF、NSE水平，并減輕神經功能缺損[4]。

鏡像反饋訓練是一種新型的康復技術，是指利用平面鏡成像原理和視覺刺激進行的反饋式康復訓練，在腦卒中后偏癱患者中的療效確切[5]。但該方案對患者運動功能、血清NGF、BDNF及NSE水平和神經功能的影響仍有待探討。因此，本次研究擬探討上述問題，期待深入了解該方法的作用及推廣價值。

1 資料與方法

1．1臨床資料申報醫(yī)院倫理委員會審批通過后，選取本科室接收的87例腦卒中后偏癱患者，均為2017-05—2019-04收治。納入標準：(1)腦卒中后偏癱患者；(2)同意配合本研究且簽署同意書。排除標準：(1)腦卒中發(fā)病前即存在運動功能障礙者；(2)存在顱腦手術史或創(chuàng)傷史者；(3)合并抑郁癥、雙向情緒障礙等精神疾病者；(4)殘疾者；(5)合并惡性腫瘤者；(6)伴冠心病心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭等疾病者。脫落和剔除標準：(1)康復治療期間再發(fā)腦卒中、并發(fā)急性心血管病、死亡者；(2)依從性極差，中斷治療者。利用隨機數(shù)表分組，其中常規(guī)組、研究組分別有40例、47例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料對比

注：a表示χ2檢驗；b表示t檢驗；c表示秩和檢驗

1．2方法常規(guī)組予以常規(guī)康復治療：包括常規(guī)藥物維持治療、肢體被動運動和主動運動訓練、肌力訓練等，同時予以日常生活能力鍛煉，并予以作業(yè)療法，如反射抑制模式、關鍵點控制、感覺刺激、姿勢控制、促進姿勢反射等，需注意根據患者的偏癱程度、耐受力等予以個體化康復治療，并依照循序漸進的原則，每天康復治療90 min，中間可休息15 min，每周治療5 d，共治療12周。

研究組在開展常規(guī)康復治療的同時進行鏡像反饋訓練：正式開始治療前向患者詳細講述鏡像反饋訓練的機制、方法、作用和預期效果等，使其能夠理解并積極配合。在顏色單一、空曠、安靜的房間，協(xié)助其坐于桌子前，在桌子上垂直放置一35 cm×35 cm的鏡盒，提醒患者將雙上肢等距放置在鏡子的雙側，其中健側上肢需要在鏡子反射面前，患側上肢需要放置在反射面后，讓患者在鏡盒中觀察到健側上肢的活動，并盡可能將患側做到與檢測相同的動作和程度，注意健側的動作也應由簡入繁，最初可在作業(yè)器材和支具的幫助下完成上述動作，逐漸鼓勵患者脫離幫助。此外，借助木釘進行旋前、旋后訓練，利用圓柱狀空心紙筒完成腕關節(jié)的背伸和屈曲動作，利用帶凸起的小球進行手部的抓握活動練習。上肢訓練完成后進行下肢訓練，幫助患者首先進行健側抬腿、屈曲、在平面上左右活動等動作，在健側進行活動的同時患側也盡可能做到相同的動作，使患者觀察鏡盒中的成像了解患側的活動度及與健側的差異，緩慢增加康復活動的難度。每天上肢和下肢鏡像反饋療法分別進行45 min，中間可休息15 min，每周治療5 d，共治療12周。

1．3觀察指標(1)對比2組治療前后運動功能：包括上肢、下肢運動功能，以Fugl-Meyer量表評價，上肢運動功能包括23個條目，下肢運動功能包括17個條目，每個條目均以0～2分量化，上肢、下肢運動功能評分范圍分別為0～46分、0～34分，得分越高認為對應患側肢體運動功能越理想；(2)對比2組治療前后血清生化指標：包括神經生長因子(NGF)、腦源性神經細胞營養(yǎng)因子(BDNF)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)，以真空抗凝管負壓抽取空腹外周靜脈血3 mL后離心分離，取上清分別以酶聯(lián)免疫法、雙抗體一步夾心法、免疫層析法檢測上述血清生化指標；(3)對比2組治療前后神經功能缺損程度：以美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)量化[6]，包括意識水平(0～3分)、意識水平提問(0～2分)、意識水平指令(0～2分)、凝視(0～2分)、視野(0～3分)、面癱(0～3分)、上肢運動(0～8分)、下肢運動(0～8分)、肢體共濟失調(0～2分)、感覺(0～2分)、語言(0～3分)、構音障礙(0～2分)、忽視(0～2分)，理論得分范圍為0～42分，但實際得分范圍為0～40分(由于昏迷或四肢癱患者協(xié)調運動不配合檢查)，評分越高則意味著神經功能缺損越嚴重。

2 結果

2．1 2組治療前后運動功能對比研究組2例康復期間再發(fā)腦卒中(其中1例死亡)、1例依從性極差剔除本研究，納入有效病例44例；常規(guī)組1例康復期間并發(fā)急性心血管病(經緊急救治后好轉)、2例依從性極差剔除本研究，納入有效病例37例。治療后2組上肢、下肢運動功能量化評分均升高(P<0.05)，且治療后研究組均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2．2 2組治療前后血清生化指標對比治療后2組血清NGF、BDNF水平均升高(P<0.05)，且治療后研究組均高于常規(guī)組(P<0.05)；治療后2組血清NSE水平均下降(P<0.05)，且治療后研究組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

2．3 2組治療前后神經功能缺損程度對比治療后2組神經功能缺損程度量化評分均下降(P<0.05)，且治療后研究組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后運動功能對比 (分，

表3 2組治療前后血清生化指標對比

表4 2組治療前后神經功能缺損程度對比 (分，

3 討論

腦卒中后可由于缺血或出血等損傷神經功能，甚至可導致神經元變性壞死，進而損傷其支配的肢體、器官功能，可給患者的日常生活造成極大不便。研究顯示[7]，在腦卒中后偏癱患者中均存在不同程度的神經功能缺損現(xiàn)象，且肢體運動障礙、語言障礙、言語障礙等均是拉低其生存質量的重要因素。另有報道顯示[8]，在腦卒中發(fā)生后，由于神經元壞死和神經功能損傷，使得血清NGF、BDNF和NSE等神經遞質水平異常改變，而腦卒中后偏癱患者中上述指標水平仍有明顯異常，需積極改善以促進受損神經元的自我修復，減輕神經功能缺損。但常規(guī)的康復治療方案仍有明顯缺陷，療效也有待提升，且由于見效緩慢、治療難度大等，腦卒中后偏癱患者放棄康復治療的事件也時有發(fā)生[9]。因此，臨床應積極探討新的康復治療技術以發(fā)揮理想的作用。

腦卒中后偏癱患者康復治療的重要目的是改善肢體運動功能，因而肢體運動功能是檢驗此類患者康復治療有效性的重要指標。本研究中研究組治療后上肢、下肢運動功能量化評分均顯著升高，且也較治療后常規(guī)組量化評分高，提示鏡像反饋療法可顯著改善腦卒中后偏癱患者的運動功能，與單純常規(guī)康復治療相比其作用和效果均更為顯著。鏡像反饋療法可利用視覺反饋、平面鏡成像刺激等手段促使患者患側肢體達到健側肢體相應的活動度，使其通過觀察鏡盒中健側肢體的動作和運動程度把患側也想象成健側，激發(fā)其潛能，促使患側肢體盡可能大幅度地活動和鍛煉，因而可顯著提升患者的運動功能[10]。國外相關研究提示[11]，鏡像訓練操作簡單、形象有趣，且能夠使得腦卒中偏癱患者在康復治療過程中切身感受到自身的進步和療效，提高其康復治療依從性，同時還可增強患者的康復治療效果。相關研究表明，鏡像療法可改善腦卒中偏癱患者的運動功能與平衡能力[12]。上述研究均與本研究結果相符，證實了鏡像反饋療法治療腦卒中后偏癱患者的有效性。

此外，在腦卒中后偏癱患者康復治療期間也需要注重神經遞質的調節(jié)和神經功能的修復，是增強運動功能和改善患者生存質量的基礎。本研究顯示，研究組治療后血清NGF和BDNF水平均較治療前升高，且均高于常規(guī)組；研究組治療后血清NSE水平和神經功能缺損程度量化評分均較治療前下降，且均低于常規(guī)組，提示對腦卒中后偏癱患者予以鏡像反饋療法可改善血清生化指標，減輕神經功能缺損程度。NGF屬于一種重要的神經營養(yǎng)因子，也是臨床常用的神經活性評價指標，可調節(jié)神經細胞凋亡、遞質合成等，還可抑制血管內皮細胞的周期過程，增強神經元的自我修復能力，促進神經元生長和分化，因而其水平增強可減少神經細胞損傷，增強損傷功能[13]。BDNF與神經元存活和神經細胞的生長關系密切，在腦卒中發(fā)生后其受體水平增強，而只有增加BDNF的水平才可刺激軸突芽生，促進突觸形成，減少神經元的壞死和凋亡，并且還可刺激生成神經血管，有助于神經生理功能重建[14]。NSE常存在于神經細胞細胞漿中，當腦卒中發(fā)生后大量神經元壞死，神經髓鞘崩解，大量NSE釋放入血液中，使得血清NSE水平顯著升高，因此，可將該指標用以評價患者的神經功能缺損程度[15]。鏡像反饋療法不僅可增強腦卒中偏癱患者的活動度，還可改善其情緒狀態(tài)，推測很可能通過此途徑改善上述血清生化指標、減輕神經功能缺損。研究顯示[16]，早期康復訓練可減輕缺血性腦卒中患者的中樞神經系統(tǒng)炎癥反應，調節(jié)血清NGF、BDNF和NSE水平，促進神經功能重建，推測鏡像反饋療法也有此作用。

對腦卒中后偏癱患者予以鏡像反饋療法可增強腦卒中后偏癱患者的運動功能，提高血清NGF、BDNF水平，控制血清NSE水平，減輕神經功能缺損程度。但該療法調節(jié)此類患者血清生化指標、減輕神經功能缺損程度的作用機制尚未完全明確，仍需深入研究以拓寬其應用范圍，改善腦卒中后偏癱患者的生存質量。