計算機輔助認知訓練聯合多奈哌齊治療卒中后認知障礙

朱洪山 朱 寧 夏 彬 趙偉麗 吳 睿 薛孟周

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指腦卒中這一臨床事件后6個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征。國外研究顯示[1-4]，20%～80%的腦卒中患者出現不同程度的認知功能障礙，部分可發展為明顯癡呆。PSCI不僅加重了卒中本身所致的殘疾[5]，同時給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[6-7]，應該給予足夠的重視。膽堿酯酶抑制劑鹽酸多奈哌齊被推薦用于卒中后認知障礙的治療[8]，已廣泛應用于臨床。而計算機輔助認知功能康復訓練是隨著計算機等電子設備的發展而形成和日臻完善的認知障礙康復新技術[9]，越來越受到臨床重視。本臨床研究采用前瞻性隨機對照的方法，觀察計算機輔助認知訓練聯合多奈哌齊治療卒中后認知障礙的療效。

1 對象與方法

1．1研究對象收集2017-03—2018-06鄭州大學第二附屬醫院神經康復科住院的卒中后認知障礙患者共83例。入選標準：(1)年齡50～75歲，性別不限；(2)母語為漢語；(3)受教育年限≥6 a；(4)新發腦血管病事件6個月內，經腦CT或MRI證實；(5)發病前無明顯認知障礙；(6)能夠配合完成神經心理學評估及計算機輔助認知訓練；(7)中文版蒙特利爾認知測驗(Montreal cognitive assessment，MoCA)≤24分[10]；(8)患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)意識障礙或譫妄不能完成認知功能檢查；(2)嚴重癱瘓、語言、視力、聽力障礙不能配合檢查及計算機輔助認知訓練者；(3)明顯抑郁，17項-漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)≥17分[11]；(4)不能參加的其他原因。83例患者應用隨機數字表隨機分為2組，對照組42例，男27例，女15例，年齡(62.88±8.97)歲，病程(18.83±4.91)d。觀察組41例，男31例，女10例，年齡(62.90±7.89)歲，病程(19.32±4.64)d。2組患者在年齡、性別比、病程、受教育程度、總體認知功能評估、日常生活能力等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2治療方法對照組服用鹽酸多奈哌齊(國藥準字H20050978，衛材(中國)藥業有限公司生產，5 mg/片)5 mg，qd 作為卒中后認知障礙的治療。觀察組在對照組治的療基礎上，聯合應用計算機輔助認知訓練。研究采用南京智精靈教育科技有限公司開發的“六六腦-腦康復系統”作為計算機輔助認知訓練軟件。該軟件涵蓋了感知覺、注意、記憶、加工速度、執行功能、計算與推理、言語等多個認知領域。在每種認知領域中，根據認知心理學、認知神經科學的理論基礎，對訓練內容進行更進一步的細分，針對每種認知領域所包含的二級認知功能(如感知覺包含：視覺訓練、聽覺訓練、空間知覺、時間知覺、運動知覺、面孔識別；注意包含：加工效率、注意廣度、持續性注意、選擇性注意、分配性注意；記憶包含：工作記憶、延遲記憶、聯結記憶、空間記憶、程序性記憶、前瞻記憶；執行功能中包含：沖突抑制、任務切換、工作記憶、計劃等)進行訓練。在對每種二級認知功能進行訓練的過程中，由于選擇不同的實驗范式(如沖突抑制功能包含Go/Nogo、Stroop、Flanker等多種實驗范式)，搭配不同的游戲皮膚，從而生成不同難度的訓練游戲。在每個訓練游戲中，通過參數的調整生成游戲內部的不同難度等級。通過上述對認知康復訓練系統的結構搭建方法，實現針對每種認知功能及其損傷程度的精細化康復訓練。以上計算機輔助認知訓練根據患者的初始認知評估結果個體化設計和實施，每周訓練5次，40 min/次，連續治療6周。

1．3評定標準由經過認知評估專業培訓的同一醫師在治療前及治療6周后分別進行神經心理評估。采用2006年美國國立神經疾病和卒中研究所-加拿大卒中網絡(National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN)關于血管性認知功能障礙統一標準推薦的神經心理學測驗[12]。內容包括：(1)認知功能的整體體評估：蒙特利爾認知評估量表(MoCA)；(2)注意力和工作記憶評估：采用數字廣度測驗(Digital span-test，DS)[13]，要求患者以正常順序(DS-forward)和顛倒順序(DS-backward)復述位數逐漸遞增的一組數字，DS-forward最高分10分，DS-backward最高分8分；(3)執行功能：連線測驗(Trail making test，TMT)[14]：分A型和B型。評價指標：TMTB-TMTA時間，單位：s。(4)語言功能：言語流暢性測驗(Verbal fluency，VF)[15]要求受試者在60 s內盡可能多地說出動物類屬的名稱，記錄60 s內說出動物的總個數。(5)其他方面評估：應用改良巴氏指數評定表(modified Barthel index，MBI)[16]評定患者的日常生活功能；應用17項版本的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定患者的抑郁情緒[17]。

2 結果

2．1一般資料比較治療前，觀察組與對照組在年齡、性別比、病程(d)、受教育程度(a)、總體認知功能篩查MoCA、HAMD評分、MBI評分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

項目觀察組對照組檢驗值P值性別(男/女)41(31/10)42(27/15)1.264a0.436年齡/(歲,x±s)62.90±7.8962.88±8.970.0120.991教育年限/(a,x±s)10.29±3.569.29±2.871.4200.159病程/(d,x±s)19.32±4.6418.83±4.910.4610.646MoCA評分/(分,x±s)16.85±5.4315.40±5.611.1950.236日常生活能力評分/(分,x±s)48.78±14.5751.67±14.59-0.9020.370HAMD評分/(分,x±s)5.76±2.035.07±1.961.5630.122

注：a為卡方檢驗的卡方值，余為t檢驗的t值

2．2治療前后2組觀察指標比較治療前2組觀察指標組間比較：2組在認知功能整體評分MoCA、數字廣度測驗正背及倒背、連線測驗B-連線測驗A、言語流暢性測驗、日常生活能力評分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療6周后觀察組和對照組在認知功能整體評分MoCA、數字廣度測驗DS-forward及DS-backward、連線測驗B-連線測驗A、言語流暢性測驗、日常生活能力評分與治療前比較均有改善，差異有統計學意義(P<0.01)。 治療后2組觀察指標組間比較：2組在連線測驗B-連線測驗A方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在MoCA、數字廣度測驗正背及倒背、言語流暢性測驗、日常生活能力評分與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后觀察指標比較

注：與治療前比較，*P<0.01

3 討論

2013年，我國大規模腦血管病流行病學調查顯示，中國腦卒中的發病率為183.3人/10萬人年。腦卒中不僅引起軀體功能障礙，還會導致執行功能、結構和視空間、記憶力、定向力、注意力等多個認知功能領域的損害。據統計，腦卒中后3個月內卒中后認知障礙的發病率可達57.9%[18]。與阿爾茨海默病等神經變性病不同，卒中后認知障礙通過積極治療是能夠好轉甚至可逆的[19]。基于血管性癡呆和阿爾茨海默病在神經病理和神經化學機制如膽堿能機制[20]存在一定的重疊性，膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊被廣泛用于臨床治療卒中后認知障礙并取得一定療效[8，21]。本臨床研究顯示，應用多奈哌齊5 mg qd治療卒中后認知障礙6周后，在認知功能整體評分MoCA、注意力及工作記憶、執行功能、言語流暢性測驗、日常生活能力評分等方面均較治療前有明顯改善(P<0.01)。這與國外的報道結果一致[21-22]。

卒中后認知障礙康復治療的有效性獲普遍證實，并越來越受到重視。循證醫學證據顯示[23]，認知功能康復能改善卒中后認知障礙。隨著信息技術的發展，逐漸成熟的計算機輔助認知訓練系統被用于卒中后認知障礙的康復治療[24-27]。“六六腦-腦康復系統”通過多媒體技術的圖、義、聲音、小游戲進行人機交互式訓練，并根據患者不同的認知損害領域及損害程度提供具有針對性、靈活性、可調節性的個體化訓練方案，大大縮短了干預時間，并能客觀地反饋和評估患者的訓練效果。MoCA是認知功能障礙的常用篩查工具之一[28-29]，對于腦卒中后認知功能的評估，其信度和效度均高于MMSE量表[30-31]。故本研究采用MoCA量表對腦卒中患者進行整體認知功能評估。本研究結果顯示，觀察組和對照組治療6周后在整體認知功能及各認知領域評分均較治療前改善，差異有統計學意義(P<0.01)，表明多奈哌齊和人工認知訓練可以促進PSCI患者認知功能的恢復。與單獨應用多奈哌齊治療對比，聯合治療在MoCA評分、注意力與工作記憶、言語流暢性、日常生活能力評分的提高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，提示聯合治療的療效更佳。治療后執行功能評分比較，2組之間的差異無統計學意義(P>0.05)，可能是卒中后患者執行功能往往損害嚴重[32]，由于本研究觀察時間較短，導致療效差距不明顯。本研究由于觀察樣本量小，觀察時間短，缺少與傳統人工認知訓練組的比較，仍有很多不足之處。接下來，后續的研究將計劃擴大研究樣本量，并將對卒中后認知障礙患者在離院后，進行長期(≥3個月)的遠程在線計算機輔助認知訓練以觀察其遠期療效[33]。

計算機輔助認知訓練聯合多奈哌齊治療卒中后輕度認知障礙，能改善卒中后認知障礙患者的注意力、工作記憶、言語表達能力等認知功能，提高患者的日常生活能力及生活質量，在臨床上具有很大的推廣意義。