立體定向與神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在少量大腦半球出血患者中的應(yīng)用

梁阿銘 韓義娜 董 瑞 姜 羽 張 輝 閔有會(huì)

1)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007 2) 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

自發(fā)性腦出血致死率及致殘率高于40%[1-3]。目前很多研究通過微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血改善患者預(yù)后[4-5]，一些研究認(rèn)為早期清除血腫可以減輕血腫對(duì)正常腦組織的損害[6-7]，減少化學(xué)炎癥介質(zhì)的釋放，減輕腦組織的缺血。1961年MICKISSOCK等[8]認(rèn)為外科手術(shù)組患者相比單存藥物治療組預(yù)后較差。還有一些研究認(rèn)為，手術(shù)組與單存藥物治療組患者預(yù)后基本相同，未對(duì)治療自發(fā)性腦出血達(dá)成共識(shí)，尤其對(duì)于可以單存藥物治療的腦出血患者，缺乏手術(shù)治療能改善患者預(yù)后、降低病死率的隨機(jī)試驗(yàn)。因此，本研究通過對(duì)比少量自發(fā)性腦出血伴明顯功能障礙患者的治療方法，探討立體定向手術(shù)、導(dǎo)航技術(shù)清除血腫對(duì)患者預(yù)后的改善效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2014—2019年鄭州市中心醫(yī)院大腦半球出血患者150例(出血量15～30 mL)，年齡35～75歲，平均55歲；其中50例采用立體定向技術(shù)給予血腫清除術(shù)，50例采用導(dǎo)航技術(shù)給予血腫清除術(shù)，分別為手術(shù)組1、2，另50例為藥物保守治療組，3組資料(年齡、性別、GCS評(píng)分、出血時(shí)間、有無高血壓史)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡35～75歲；(2)診斷為急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血；(3)發(fā)病72 h內(nèi)；(4)入組患者單側(cè)肢體肌力<3級(jí)，出血部位為基底節(jié)區(qū)或丘腦；(5)CT掃描提示出血量20～30 mL；(6)排除動(dòng)脈瘤及血管畸形。

1．3研究方法

1．3．1 分組情況：立體定向組應(yīng)用南京麥迪科科技有限公司生產(chǎn)的立體定向系統(tǒng)或安科生產(chǎn)的立體定向系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行CT掃描(厚度≤3 mm)，圖像導(dǎo)出應(yīng)用軟件處理，選取血腫中下部為靶點(diǎn)，規(guī)劃長(zhǎng)軸穿刺，在全麻或局麻下顱骨鉆孔，硬通道下抽吸血腫，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，無活動(dòng)性出血后給予留置血腫腔引流管，術(shù)后若有血腫殘留，給予尿激酶3萬U腔內(nèi)注射，2次/d，根據(jù)CT復(fù)查情況決定拔管時(shí)間。

導(dǎo)航組應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航或CT輔助進(jìn)行體表定位，選擇穿刺路徑最短的體表定位為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記、計(jì)算穿刺深度。手術(shù)采用局麻或全麻，顱骨鉆孔，軟通道置管抽吸血腫，必要時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗，無活動(dòng)性出血后留置血腫腔引流管，術(shù)后若有血腫殘留，給予尿激酶3萬U腔內(nèi)注射，2次/d，根據(jù)CT復(fù)查情況決定拔管時(shí)間。

藥物保守治療組應(yīng)用脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療，定期復(fù)查CT，了解顱內(nèi)血腫吸收情況。

1．3．2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)比3組患者治療后30 d、180 d Barthel指數(shù)評(píng)分、mRS評(píng)分；對(duì)比3組再出血、消化道出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組患者mRS評(píng)分比較3組術(shù)后7 d的mRS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月后對(duì)比，立體定向組與導(dǎo)航組均低于保守治療組(P<0.05)，其中立體定向組與導(dǎo)航組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月后對(duì)比，立體定向組、導(dǎo)航組低于保守治療組(P<0.05)，其中立體定向組與導(dǎo)航組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2．2 3組Barthel指數(shù)評(píng)分比較3組術(shù)后7 d的Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月后對(duì)比，立體定向組與導(dǎo)航組均高于保守治療組(P<0.05)，其中立體定向組與導(dǎo)航組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月后對(duì)比，立體定向組、導(dǎo)航組高于保守治療組(P<0.05)，其中立體定向組與導(dǎo)航組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2．3 3組患者并發(fā)癥對(duì)比3組患者再出血情況、消化道出血、肺部感染無明顯差異(P>0.05)。顱內(nèi)感染立體定向組出現(xiàn)1例，導(dǎo)航組出現(xiàn)2例，2組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

時(shí)間立體定向組導(dǎo)航組保守治療組P值術(shù)前4.28±0.574.38±0.534.46±0.500.245術(shù)后7 d3.80±0.533.74±0.603.64±0.600.379術(shù)后1個(gè)月2.00±0.572.38±0.643.00±0.570.000術(shù)后6個(gè)月1.62±0.901.76±0.872.76±0.770.000

時(shí)間立體定向組導(dǎo)航組保守治療組P值術(shù)前17.52±10.6017.06±11.0618.26±8.670.843術(shù)后7 d19.96±10.3819.28±10.3120.84±8.410.725術(shù)后1個(gè)月79.24±9.3468.42±11.7652.56±10.740.000術(shù)后6個(gè)月87.62±8.7885.94±8.2961.72±9.140.000

表3 3組患者并發(fā)癥對(duì)比 (n)

3 討論

血腫的占位效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腦損傷，包括顱內(nèi)壓增高甚至腦疝形成，但有研究表明，占位效應(yīng)并不是引起損傷的主要機(jī)制，血腫釋放的有害物質(zhì)是引起腦損傷的最主要原因。有報(bào)道腦出血后會(huì)導(dǎo)致谷氨酰胺的水平增加，若血腫被清除，谷氨酰胺的水平會(huì)下降[9-11]。谷氨酰胺的釋放可能是腦出血導(dǎo)致繼發(fā)腦損傷的原因。因此，早期清除血腫，對(duì)減少繼發(fā)性腦損傷[12-14]有一定意義。

微創(chuàng)手術(shù)的理念[15-17]是在手術(shù)中應(yīng)用最小的腦組織損傷達(dá)到清除血腫的目的，這種技術(shù)與傳統(tǒng)開顱手術(shù)(大骨瓣、腦組織暴露、直視清除血腫)不同，通常需要顱骨鉆孔，通過硬針或軟通道抽吸血腫，微創(chuàng)手術(shù)的辦法有立體定向血腫清除術(shù)和利用導(dǎo)航微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，無論應(yīng)用那種方法，對(duì)正常腦組織的損傷達(dá)到最小化，盡可能地清除血腫，術(shù)后留置血腫腔引流管，根據(jù)需要在血腫腔引流管中注射尿激酶以清除殘余的血腫。應(yīng)用立體定向血腫清除術(shù)的方法較少有血腫的殘留，有研究[18-21]對(duì)比微創(chuàng)手術(shù)、開顱術(shù)、藥物保守治療的方法，但未明確應(yīng)選擇哪種治療方法。

本研究旨在對(duì)比微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)保守治療方法，了解其安全性及有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，立體定向組及導(dǎo)航組改良Barthel指數(shù)評(píng)分、mRS評(píng)分顯著優(yōu)于保守治療組。對(duì)于出血量較大的患者，微創(chuàng)術(shù)后GOS評(píng)分較開顱手術(shù)明顯改善。通過半年隨訪微創(chuàng)手術(shù)患者的mRS評(píng)分及Barthel評(píng)分，其中術(shù)后1個(gè)月時(shí)Barthel評(píng)分立體定向組手術(shù)優(yōu)于導(dǎo)航組手術(shù)；術(shù)后半年時(shí)對(duì)比，立體定向組與導(dǎo)航組Barthel評(píng)分、mRS評(píng)分對(duì)比無明顯差異，但均優(yōu)于保守治療組。可能原因?yàn)榱Ⅲw定向組比導(dǎo)航組血腫清除率較高，早期解除血腫壓迫，患者功能恢復(fù)較快。

再出血情況、消化道出血、肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥情況對(duì)比，立體定向及導(dǎo)航等微創(chuàng)手術(shù)并未增加再出血、消化道出血、肺部感染概率(P>0.05)，其中導(dǎo)航組2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，立體定向組1例，經(jīng)治療后痊愈。因此，對(duì)于少量自發(fā)性腦出血伴明顯功能障礙的患者，通過立體定向手術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)能顯著改善患者的日常生活功能，立體定向技術(shù)血腫清除率優(yōu)于神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。