支架取栓治療急性腦梗死臨床效果的單中心研究

劉春林 徐祥輝 陳惠云 趙 爽 李智花 彭閃閃 夏 云 王海合 譚西英 郭志勇

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是我國最常見的腦卒中類型，約占腦卒中的65.72%。據(jù)推測，10 a后我國腦血管病事件發(fā)生率將比2010年升高約50%歲。急性腦梗死的致死率及致殘率均較高，給我國人民生活及衛(wèi)生財政帶來了極大的負(fù)擔(dān)[1]。目前，在世界范圍內(nèi)相關(guān)指南及共識均推薦在發(fā)病4.5 h以內(nèi)將阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓作為治療首選方法[2]。然而，在合并大血管閉塞的患者中，靜脈溶栓再通率較低。而大血管病變合并急性腦梗死則有更高的致死及致殘率。因此，對大血管閉塞性腦梗死患者進(jìn)行早期積極診治顯得尤為重要。目前，多項大型RCT研究均表明早期進(jìn)行支架取栓是開通閉塞動脈，改善AIS預(yù)后的有效手段，使腦梗死的治療有了劃時代的進(jìn)步[3-7]。因此，本研究對大血管閉塞性AIS患者行機械取栓治療的效果進(jìn)行分析，為相關(guān)臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1．1臨床資料本研究為單中心回顧性病例分析。回顧性納入2018-08—2019-05在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)接受血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死患者符合《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》血管內(nèi)治療的適應(yīng)證及禁忌證[8]；(2)年齡≥18歲；(3)影像學(xué)證實為急性大血管閉塞；(4)NIHSS評分≥9分；(5)發(fā)病<24 h；(6)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患病前mRS評分>2分；(2)Alberta卒中項目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)<6分[9]；(3)低血糖(血糖<2.7 mmol/L)。見表1。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入組患者及家屬均被告知相關(guān)研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1．2術(shù)前流程患者入院后急診行顱腦平掃CT及頭顱MRI+MRA檢查(圖1A)，證實為大動脈閉塞性AIS。影像學(xué)評估梗死核心、缺血半暗帶適合機械取栓治療。排除腦出血并進(jìn)行ASPECTS評分，并進(jìn)行血常規(guī)、凝血六項、肝腎功、血糖等檢測。與家屬溝通病情，同意手術(shù)即送入導(dǎo)管室，急診行全腦血管造影檢查進(jìn)一步明確顱內(nèi)血管情況。如為主干動脈閉塞，且側(cè)支代償好，即開始手術(shù)。

1．3儀器與手術(shù)方法采用SIEMENS Artis zee Ⅲ floor(德國)造影機為引導(dǎo)設(shè)備，以改良Seldinger方法穿刺右股動脈。首先，置入8F(1F=0.33 mm)動脈鞘[Cordis，強生(上海)醫(yī)療器材有限公司]。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F指引導(dǎo)管放置于責(zé)任血管近端管腔內(nèi)，將Navien中間導(dǎo)管(EV3公司，美國)置于閉塞處(圖1B)。然后微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管通過Navien緩慢穿過閉塞部位至遠(yuǎn)端血管真腔圖(圖1C)。通過微導(dǎo)管將Solitaire 4 mm×20 mm取栓支架(EV3公司，美國)送至閉塞部位(圖1D)。造影評估支架位置及擴(kuò)張程度是否合適。支架張開后如閉塞段血流恢復(fù)，則留置5 min。隨后在負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管下將支架與微導(dǎo)管一起緩慢拉出體外，血流再通(圖1E)。若一次不能將血栓取出，則再次取栓(≤3次)。若合并閉塞動脈重度狹窄，取栓后血流通過不佳者，直接對狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形，必要時給予支架置入。最后，撤出導(dǎo)管，拔除動脈鞘，按壓穿刺點30 min后鹽袋加壓包扎。并于術(shù)后給予替羅非班抗血小板治療。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱MRA示責(zé)任血管再通良好(圖1F)。

表1 本組患者臨床資料

注：TOAST：比較類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(the trial of org 10172 in cute stroke treatment，TOAST)；DBP：收縮壓(diastolic blood pressure，DBP)；SBP：舒張壓(systolic blood pressure，SBP)

1．4療效評估完成取栓后即刻行責(zé)任血管造影，采用腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分級標(biāo)準(zhǔn)[10]評估前向血流情況。當(dāng)取栓后DSA造影示血流達(dá)2b或3級時表示血流再通[11]。對患者術(shù)前及出院時NIHSS評分進(jìn)行比較分析。通過后期隨訪90 d患者身體狀況，以90 d mRS評分評估預(yù)后情況，mRS≤2分表示結(jié)局良好。

圖1 84歲女性，因“突發(fā)意識不清，右側(cè)肢體不能活動30 min”于2019-02-26 20：58入住新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院。A：急查頭顱CT示，左側(cè)大腦中動脈高密度征；B：DSA示右側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞；C：微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管越過閉塞段到達(dá)血管真腔，造影確認(rèn)真腔；D：4 mm×20 mm Solitaire取栓支架治療，取栓支架到位釋放后DSA造影；E：取栓后DSA造影，右側(cè)頸內(nèi)動脈血流恢復(fù)通暢；F：術(shù)后24 h復(fù)查頭顱MR血管成像，提示左側(cè)頸內(nèi)末端血管再通Figure 1 A 84-year-old woman，due to "unexplained consciousness，the right limb can not move for 30 min" at 20：58 2019-02-26 in the First People's Hospital of Xinxiang City．A：urgent examination of the head CT，high density of the left middle cerebral artery；B：DSA shows the end of the right internal carotid artery occlusion；C：micro-guidewire carrying micro-catheter across the occlusion segment to reach the true lumen of the blood vessel，confirming the true cavity；D：4mm×20mm Solitaire thrombectomy stent，DSA angiography after the stent was released；E：DSA angiography after thrombectomy，right internal carotid artery blood flow recovery；F：24 hours after surgery，skull MR blood vessels imaging，suggesting that the left end of the neck is recanalized

2 結(jié)果

對26例AIS患者一般資料進(jìn)行分析，按血管閉塞部位分為：前循環(huán)梗死24例(92.3%)，后循環(huán)2例(7.7%)。按TOAST病因分型：大動脈粥樣硬化型18例(69.2%)，心源性梗死 8例(30.8%)，根據(jù)起病狀態(tài)及癥狀考慮均為AF患者血栓脫落阻塞大腦中動脈所致。26例患者起病至穿刺時間(139.93±120.22)min，穿刺至血管開通時間(115.50±35.23)min。其中8例(30.8%)患者符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)，先行標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓治療，病情無好轉(zhuǎn)或進(jìn)展時即行橋接取栓治療。26例均使用Solitaire AB支架取栓，根據(jù)患者自身血管病變特點，進(jìn)行個體化取栓。取栓次數(shù)(2.12±0.77)次，術(shù)后即刻造影21例(80.7%)TICI分級達(dá)到2b～3級。其中TICI 2b級8例，TICI 3級13例。如責(zé)任血管本身重度狹窄，取栓后前向血流差，給予球囊擴(kuò)張及支架植入治療。其中5例(19.2%)行球囊擴(kuò)張，6例(23%)行支架植入術(shù)，1例(3.8%)進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓。所有患者術(shù)前NIHSS評分(15.0±3.52)分，出院NIHSS評分(6.96±3.65)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后90 d時隨訪患者預(yù)后情況，術(shù)后90 d 12例(46.2%)預(yù)后良好(mRS評分≤2)。其中0分4例，1分3例，2分5例。5例(19.2%)臨床死亡，1例術(shù)后高灌注腦水腫，腦疝形成；1例術(shù)后11 d大腦中動脈再閉塞，形成大面積腦梗死；1例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化；2例在原有肺部疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染。其中，2例(7.7%)80歲以上患者死亡。

3 討論

AIS中以大血管閉塞引起的后果最嚴(yán)重。我國缺血性腦卒中的患病率及復(fù)發(fā)率均較高，因其具有很高的致殘率及病死率，相關(guān)治療方法一直是近年來腦血管疾病研究的熱點、難點[12]。2015年5項多中心、大樣本的隨機對照試驗研究表明，動脈閉塞的血管內(nèi)介入治療較常規(guī)藥物治療有較好的再通率，使患者更好的獲益[3-7]。此次研究中26例患者發(fā)病至穿刺時間(139.93±120.22)min，穿刺至血管開通時間(115.50±35.23)min。其中24例(92.3%)發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行支架機械取栓；2例(7.7%)經(jīng)頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在影像不匹配(DWI/T2FLAIR不匹配)，12 h內(nèi)進(jìn)行取栓，且預(yù)后良好，提示經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在梗死區(qū)影像不匹配，進(jìn)行取栓可能是獲益的。關(guān)于血管內(nèi)治療時間窗的DAMN試驗[13]及DEFUSE-3[14]試驗表明，通過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，應(yīng)把致命性大血管閉塞性腦卒中治療時間窗從6 h延長至24 h，增加患者獲益。

本研究中，21例(80.7%)患者術(shù)后即刻造影示TICI分級為2b～3級，開通率80.7%。與CAMPBELL等[7]研究的血管再通結(jié)果相當(dāng)，提示取栓治療可以增加血管再通率，且以取栓為治療手段的血管內(nèi)治療中取栓次數(shù)是影響再通的主要因素。GOYAL等[15]研究顯示，隨著拉栓次數(shù)的增多，可加重血管內(nèi)膜的破壞，降低再通率，并增加開通時間，本組患者取栓次數(shù)(2.12±0.77)次，與目前研究結(jié)果一致。隨診取栓技術(shù)的成熟、方法的改進(jìn)、器械的多樣化，取栓次數(shù)會進(jìn)一步減少。本組中心源性栓塞8例 (30.8%)，與大動脈粥樣硬化型梗死相比，AF患者取栓次數(shù)少，開通用時少，血流再灌注好，且術(shù)后恢復(fù)較好，與目前相關(guān)研究結(jié)果一致[16-19]。本研究中，術(shù)前及出院時NIHSS評分相比(15.0±3.52 vs 6.96±3.65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。相關(guān)研究表明，血管內(nèi)治療后患者基線NIHSS評分顯著下降，提示取栓治療可使患者獲益[20-24]。在所有血管內(nèi)治療的患者中，術(shù)后90 d預(yù)后良好者12例(46.2%)(mRS評分≤2)，各種原因?qū)е滤劳?例(19.2%)，與相關(guān)研究結(jié)果(良好預(yù)后率46%，病死率15.3%)比較，良好預(yù)后率相當(dāng)，而病死率稍高[25-27]，提示支架機械取栓對于大血管閉塞性AIS患者具有較好的血管再通及臨床預(yù)后。血管內(nèi)治療可增加其生存率，提高生活質(zhì)量，且越早開通閉塞血管，預(yù)后越好，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥越少。此外，對死亡病例進(jìn)行簡單分析發(fā)現(xiàn)，病死率與高齡(>80歲)、側(cè)支循環(huán)、術(shù)后護(hù)理、血管基礎(chǔ)、既往疾病史密切相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦血管側(cè)支循環(huán)代償好壞決定了術(shù)后高灌注、惡心腦水腫、出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，直接影響其預(yù)后[28-30]，提示要根據(jù)患者的具體情況，制定適合的個體化治療方案，不可盲目取栓。

對大血管閉塞性AIS患者行血管內(nèi)支架取栓治療的初步分析認(rèn)為，支架取栓治療是安全及有效的，可以很大程度改善患者臨床預(yù)后。因此，對于經(jīng)過嚴(yán)格篩選的病人，應(yīng)進(jìn)行取栓治療。由于本次研究為單中心回顧性研究，為描述性分析，而且樣本量相對較少，可能結(jié)果有偏差存在。