Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠在陰式引導下行清宮術的效果分析

代艷 盧深濤（通訊作者） 雷麗 劉祿斌

（1 重慶市婦幼保健院婦女保健科 重慶 401120）

（2 重慶市婦幼保健院盆底與腫瘤科 重慶 401120）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指孕12周以前，受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，盡管既往報道CSP發生率較低，約占剖宮產史婦女的1.15%，但隨著我國二胎政策放開，剖宮產史婦女再生育率增加，其發病率呈明顯上升趨勢，臨床上該病不再罕見[1]。由于著床部位血運豐富，可導致大出血及致死性并發癥，甚至需切除子宮，嚴重影響育齡期婦女的生命健康，確診后需盡早終止妊娠。治療方法有MTX藥物治療、子宮動脈栓塞、清宮術、經陰/腹腔鏡/宮腔鏡妊娠物清除術等，但各有利弊[2-5]。本文通過陰式引導下行清宮術，治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠，手術安全可靠，效果良好，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2019年3月本院收治的Ⅱ型CSP患者102例為對象，按不同治療方案自愿選擇陰式引導下清宮術56例為觀察組，直接行陰式妊娠物清除及子宮修補術46例為對照組。兩組間患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

觀察組 對照組 P平均年齡（歲） 30.14±4.25 30.28±4.35 ＞0.05平均孕次 3.35±1.16 3.17±1.13 ＞0.05平均產次 2.57±0.74 2.62±0.69 ＞0.05平均剖宮產次數 1.79±0.68 1.71±0.65 ＞0.05平均停經時間（周） 7.14±0.82 7.23±0.80 ＞0.05

納入標準：（1）本次妊娠，停經時間≤9周；（2）根據超聲診斷，分型符合Ⅱ型CSP診斷標準；（3）病人及家屬知情各類治療方法利弊，并自愿簽署病人知情同意書。排除標準：（1）入組前接收過其他治療方案者，如MTX藥物治療或子宮動脈栓塞治療等；（2）宮頸妊娠、難免流產、不全流產者；（3）超聲分型中其他類型CSP患者；（4）停經時間不確定或超過9周者；（5）瘢痕妊娠囊部位高，陰道手術暴露困難者；（6）患有嚴重心臟病，肝腎疾病或凝血功能障礙性疾病者。

CSP分型，根據2016版《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》中推薦，采用超聲評估，根據妊娠囊的生長方向以及與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型。其中Ⅱ型描述如下：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）[5]。

1.2 方法

觀察組：患者可先選擇靜脈麻醉（若手術時間延長，超過30分鐘，可加用喉罩全麻）或直接選擇喉罩全麻，采用膀胱截石位，導尿排空膀胱，于膀胱宮頸間隙注入生理鹽水或1：500的腎上腺生理鹽水20～40ml，打開膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露出子宮下段剖宮產瘢痕妊娠部位，再行清宮術，術中可捫及妊娠薄弱部位厚度，避免穿孔，必要時可在超聲監視下完成，先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，降低負壓，再用吸管有針對性地吸出瘢痕著床部位孕囊，最后小心搔刮孕囊著床部位，動作輕柔，避免過度搔刮。若活動性出血明顯，或清除孕囊子宮收縮后仍捫及子宮瘢痕部位菲薄，則及時經事先分離好的膀胱宮頸間隙，打開瘢痕妊娠薄弱部位，清除妊娠物，并切除瘢痕薄弱組織，對合上下正常子宮肌層，仔細對合，雙層縫合，嚴密止血，術畢，切口部位陰道內壓迫碘伏紗布止血，于術后24小時取出。

對照組：患者直接選擇喉罩全麻，采用膀胱截石位，導尿排空膀胱，于膀胱宮頸間隙注入生理鹽水或1∶500的腎上腺生理鹽水20～40ml，打開膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露出子宮下段剖宮產瘢痕妊娠部位，打開瘢痕妊娠薄弱部位，清除妊娠物，并切除瘢痕薄弱組織，對合上下正常子宮肌層，仔細對合，雙層縫合，嚴密止血，術畢，切口部位陰道內壓迫碘伏紗布止血，于術后24小時取出。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

觀察組56例患者均順利完成手術，其中8例因術中活動性出血明顯、5例因子宮瘢痕部位菲?。ㄆ渲?例直接穿孔）而及時行妊娠物清除及子宮修補術，無一例大出血及膀胱損傷等并發癥出現，無一例改行腹腔鏡或開腹手術，術中出血量50～200ml，手術時間15～55min，與對照組相比，術中出血量及手術時間均降低（P＜0.01），差異有統計學意義（見表2）；觀察組僅行清宮術患者43例均于術后1天出院，其余13例子宮修補術患者均于術后3天內出院，總平均住院費用4067.85元，所有患者術后1周復查血HCG均明顯下降，隨訪1月內均降至正常。觀察組術后病理診斷部分子宮瘢痕剔除肌層可見少許絨毛植入（3/13，23.1%）。術后陰道少許持續流血5～15天，術后28～45天恢復月經來潮。術后3個月，兩組患者復查三維婦科超聲提示部分患者子宮憩室存在（22.56& 18.46，39.3% & 39.1%，P＞0.05，差異無統計學意義）。

表2 兩組術中出血量及手術時間對比（±s）

表2 兩組術中出血量及手術時間對比（±s）

觀察組 對照組 P術中出血量（ml） 65.7±5.6 89.6±7.1＜0.05手術時間（min） 29.4±3.7 47.2±5.8＜0.05

3.討論

李華在關于150例CSP術后再妊娠結局研究中，認為清宮術治療子宮下段剖宮產切口處妊娠臨床療效更為顯著，并可加快患者的恢復速度[6]。既往針對Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠均采用經陰或腹腔鏡手術打開膀胱宮頸間隙，找到妊娠薄弱處，切開子宮肌層清除妊娠物并進行子宮修補，但此術式不僅對患者創傷大，手術時間長，且往往患者術后至少需避孕1年以上方能再次懷孕，對有迫切生育意愿的高齡患者，造成極大困擾甚至錯過寶貴的生育時間。此次針對瘢痕妊娠處子宮厚度2～3mm的Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠，開始采用超聲引導下直接行清宮術，發現部分患者（10%左右）術中出現出血多，且止血困難，再次經陰或開腹手術止血，不僅錯過最佳手術止血時機，且往往視野模糊，造成手術困難，手術醫生著急止血，慌亂之中更易造成膀胱及臨近器官損傷，得不償失。

因此，針對孕囊凸向宮腔的Ⅱ型CSP患者，尤其是有迫切生育意愿的，充分征得患者同意后，采用陰式引導下行清宮術，先經陰道打開膀胱宮頸間隙，若在清宮過程中出現出血多，可立即打開妊娠處子宮肌層止血，保證安全，其他患者則僅行清宮術，與對照組直接經陰道行疤痕妊娠物清除術及子宮修補術患者比較，手術時間及出血量低，手術簡單并創傷小，花費低并恢復快。

本文中，有13例患者因出血或子宮肌層菲薄術中行常規陰式妊娠物清除及子宮修補術，術后有3例病理診斷提示子宮瘢痕剔除肌層可見少許絨毛植入，這也從側面證實，傳統清宮手術術后有一定幾率出現妊娠物殘留或植入，術后患者HCG下降不滿意，長期陰道流血甚至出現大出血再次就醫，對患者生命健康造成嚴重影響，因此，針對僅行清宮手術患者，術后必須嚴密隨訪，動態監測HCG下降趨勢及復查超聲，及時發現妊娠物殘留或植入，從而及時處理。

不管采用經陰或腹腔鏡行妊娠物清除及子宮修補術，較清宮手術更復雜，對患者創傷更大，且患者術后需要恢復時間長，能用一種簡單、快速恢復的手術達到治療效果，是近年來我們一直不斷探索并努力追求的。楊紅艷等認為，若清宮手術可達到治療效果，患者更易獲得滿意的生活質量[7]。根據我們后期隨訪發現，即使術中行子宮修補，剔除薄弱肌層，術后仍有較高幾率出現子宮憩室，且這一概率與僅行清宮手術患者無顯著差異，因此，處理CSP同時是否需修補子宮應個體化處理，因人而異。影響子宮肌層恢復原因眾多，我們考慮，術中因出血或肌層菲薄而同時行常規妊娠物清除及子宮修補術患者，本身肌層更薄、憩室更大或瘢痕部位纖維疤痕更重，更不易愈合。這需要更多樣本及基礎實驗支持。

綜上所述，剖宮產術后子宮瘢痕妊屬于一種高危異位妊娠，選擇一種合理而相對安全的處理方案至關重要，針對孕囊凸向宮腔的Ⅱ型CSP患者，采用陰式引導下行清宮術，更具安全有效性，創傷小，恢復快，具有臨床應用價值。