禁食禁飲時間對前列腺電切術(shù)后出血的原因分析及應(yīng)對策略

康簡 辜鳳娟 楊潤麗 俞文潔 匡幼林 任珂 康琪（通訊作者）

（1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400016）

（2 四川省大邑縣人民醫(yī)院 四川 成都 611330）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是緩解男性前列腺增生下尿路梗阻的主要手段之一。該手術(shù)術(shù)后出血是一個不容忽視的嚴(yán)重問題，若不及時處理，導(dǎo)致患者生命體征不平穩(wěn)，甚至危及生命[1]。大量文獻(xiàn)表明術(shù)后出血是由多因素引起，如因手術(shù)方式、手術(shù)技巧、患者服用抗凝藥物、患者本身疾病等[2]，但擇期手術(shù)患者禁食禁飲時限與前列腺電切術(shù)后出血的相關(guān)因素及應(yīng)對策略罕有報道。正確全面認(rèn)識術(shù)后出血原因，積極果斷處理，對前列腺電切術(shù)后患者恢復(fù)至關(guān)重要。本研究根據(jù)現(xiàn)有禁食禁飲執(zhí)行情況，制定應(yīng)對策略，一定程度上的降低了術(shù)后出血情況的發(fā)生。現(xiàn)簡述如下：

1.資料與方法

本研究某三級甲等醫(yī)院2015年1月—2018年12月診斷為良性前列腺增生患者1203例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有糖尿病者；合并有高血壓并服用抗凝藥物者；合并其他心血管疾病，使用抗凝藥物者；肝功能異常，脾功能亢進(jìn)者；BPH合并尿道狹窄；合并膀胱內(nèi)結(jié)石、感染者；研究組內(nèi)患者常規(guī)術(shù)前檢查，血糖均在正常范圍：3.9～6.1mmol/L。

將1203例患者的住院號通過隨機(jī)數(shù)字單盲法分成兩組，研究組602人，對照組601人；研究組與對照組在年齡、T-PSS評分、前列腺體積等無統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。

1.2 方法

表1 患者基本情況統(tǒng)計

通常擇期手術(shù)常規(guī)術(shù)前要求禁食12小時，禁飲4～6小時，但因臨床手術(shù)患者增加，而手術(shù)室手術(shù)間相對不足、醫(yī)務(wù)人員對患者禁食禁飲的認(rèn)識不夠[3]等原因，擇期手術(shù)患者禁食禁飲時間與預(yù)期常規(guī)禁食禁飲時限差異較大。由于禁食禁飲時間與預(yù)期差異很大，導(dǎo)致患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。

1.2.1 干預(yù)措施 對照組干預(yù)組采用常規(guī)護(hù)理方法，研究組增加干預(yù)措施：（1）術(shù)前評估患者口渴、饑餓的癥狀，及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑針對性補(bǔ)充葡萄糖鹽水；（2）圍手術(shù)期了解患者心理狀態(tài)，對手術(shù)焦慮和恐懼的患者給予心理疏導(dǎo)；（3）術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，尤其血壓和血糖情況；對術(shù)前低血壓或者高血壓者，請示醫(yī)生及時處理；（4）圍手術(shù)期建立相應(yīng)管理評估制度，對術(shù)前患者每個治療班應(yīng)有評估記錄，并對情況交接。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計禁食禁飲各時間段與出血例數(shù)；（2）統(tǒng)計患者術(shù)后不同年齡（小于等于60歲為非老年組，大于60歲為老年組）出血量情況；（3）統(tǒng)計術(shù)后出血需二次手術(shù)例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同禁食禁飲時間段的出血情況

（1）對照組隨著禁食禁飲時間的增加，出血率增加,而研究組在三個時間段無差異性；（2）兩組的總出血率，對照組顯著高于研究組；（3）兩組各個時間段分別相比，除了在“禁食時間12～16小時，禁飲時間4～8小時”無差異性外，其他兩個時間段對比，對照組的出血率顯著低于研究組。見表2。

表2 兩組不同禁食禁飲時間段出血率［n（%）］

2.2 不同年齡段出血情況 （1）對照組老年段的出血率顯著高于非老年組；（2）研究組的兩個年齡段無差異性；（3）非老年段，兩組出血無差異性；（4）老年段，對照組出血率顯著高于研究組。見表3。

表3 兩組非老年組與老年組的出血結(jié)果[n(%)]

2.3 兩組止血情況 在“術(shù)后大于16～20小時，禁飲時間大于8～12小時時間段”，對照組1人出血較為嚴(yán)重，行手術(shù)止血。其他兩組的出血均經(jīng)過非手術(shù)治療緩解。

3.討論

術(shù)前禁食禁飲的目的是為了在麻醉誘導(dǎo)時能排空胃內(nèi)食物和液體，預(yù)防麻醉期間的返流和誤吸。近期研究表明，胃具有高度膨脹性，擇期手術(shù)患者胃內(nèi)少量殘留物引起誤吸的危險性不大。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員無法準(zhǔn)確通知患者禁食禁飲時間，加之患者對禁食禁飲時間認(rèn)識不足，認(rèn)為禁食禁飲時間相對越長，麻醉誤吸的風(fēng)險越低[4]。所以目前禁食禁飲的時間普遍比預(yù)期長。然而，禁食禁飲時間過長，對人體的影響有一定的負(fù)面影響，其中出血就是其中之一。禁食禁飲可以導(dǎo)致血流流標(biāo)改變，患者停止攝入但是不顯性失水并沒有減少，從而導(dǎo)致體液減少，血液濃縮；加之患者術(shù)前的焦慮，ADH分泌減少，尿量生成增多，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，對麻醉和手術(shù)的恐懼、焦慮，等多因素綜合導(dǎo)致血液黏度和血漿黏度增加。在Palmer等人的研究中[5]，也指出老年血液循環(huán)中去甲腎上腺素含量高于青年人，老年人的應(yīng)急狀態(tài)也可能引起高黏滯原因。前列腺電切術(shù)中電切環(huán)邊切除增生組織邊止血，在手術(shù)過程中毛細(xì)血管網(wǎng)打開，沖洗液進(jìn)入體液，可能紅細(xì)胞比容降低和血液動力學(xué)改變，從而增加出血風(fēng)險。

因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)最新禁食禁飲相關(guān)知識，根據(jù)患者的手術(shù)安排，盡量準(zhǔn)確通知患者禁食禁飲時間；對患者及家屬提供多次宣教，提高患者及家屬的依從性，根據(jù)患者的主訴，如心慌、口渴等不適，及時給予補(bǔ)充液體，尤其是年齡大的患者，常合并其他系統(tǒng)疾病，常見并發(fā)癥出血，其中血流動力不穩(wěn)定出血主要原因。手術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，麻醉后由于交感神經(jīng)阻滯常導(dǎo)致血壓下降，嚴(yán)重時導(dǎo)致心腦血管疾病、血栓等并發(fā)癥發(fā)生。因此除了重視患者的口渴、饑餓等主訴外，還需要關(guān)注患者的精神狀態(tài)，有無困意和焦慮，給予針對心理護(hù)理和關(guān)愛[6-8]，必要時遵醫(yī)囑用藥。

本次研究結(jié)果表明，通過對禁食禁飲的干預(yù)，前列腺電切術(shù)后出血率明顯下降，個別嚴(yán)重出血者通過積極處理均好轉(zhuǎn)，并且減少了二次手術(shù)率（非計劃再次手術(shù)）。