某院萬古霉素的臨床用藥情況及合理性分析

郭首兵，李永兵

(濮陽市人民醫院，濮陽 457000)

萬古霉素(vancomycin)是臨床重要的窄譜抗菌藥物之一，對于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌以及肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌均有較強的抗菌活性[1-3]，在革蘭陽性菌感染等疾病的治療中應用廣泛，也是目前治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)感染導致的心內膜炎、敗血癥等的首選用藥[4]。但是隨著萬古霉素臨床使用的增多，不合理用藥導致出現了一定數量的耐藥菌株，如耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌，且萬古霉素存在一定的耳毒性、腎毒性等毒性反應和不良反應，若用藥不合理，也會造成一定的用藥不良反應[5-6]。萬古霉素在《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)被列為特殊使用級抗生素，在臨床應用時需要加強用藥監測，保障用藥的合理性，避免出現不良反應[7]。為了促進臨床合理使用萬古霉素，保障萬古霉素的用藥安全，本研究對我院2017～2018年560例使用萬古霉素患者的臨床用藥情況進行了調查回顧，并分析其用藥的合理性，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院的信息系統，采用等距抽樣法抽取我院2017年1月～2018年12月期間560例使用萬古霉素的患者作為研究對象，提取患者的姓名、性別、年齡、就診科室、診斷結果、用藥情況以及微生物病原學檢查等相關信息。

1.2 研究方法

收集560例患者的病歷資料和性別、年齡、就診科室、診斷結果、微生物病原學檢查、用藥目的、用藥具體情況、臨床治療效果、血藥濃度監測以及不良反應等相關信息，并將相關信息進行匯總，對萬古霉素臨床用藥的具體情況進行統計分析。

根據萬古霉素藥品說明書、《萬古霉素臨床應用中國專家共識》(2011版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)以及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知(2010年版)》等相關文件和資料，由藥劑科的專業藥師和醫院有關專家成立萬古霉素用藥合理性點評小組，制定萬古霉素合理用藥的評價標準，對萬古霉素的用藥合理性進行分析總結，主要包括用法用量、使用療程周期、溶媒選擇、適應證選取、聯合用藥以及配伍禁忌等方面的用藥合理性。

1.3 統計學方法

采用Microft Excel軟件進行數據的錄入分析；計數資料用構成比(%)表示。

2 結果

2.1 基本資料

560例使用萬古霉素的患者中，男性311例，占比55.54%；女性249例，占比44.46%；年齡范圍5天～85歲，其中61～80歲的患者占比最高(22.68%)。見表1。

表1 560例使用萬古霉素患者的基本資料

2.2 科室分布情況

560例使用萬古霉素的患者分布于22個科室，其中以血液腫瘤科、神經腫瘤外科以及重癥監護室占比較高，分別為15.36%、11.07%和9.82%。見表2。

表2 560例使用萬古霉素患者的基本資料

2.3 具體應用情況比較

512例為治療性用藥(91.43%)，其余48例(8.57%)為預防性用藥；給藥劑量以<2 g/d為主，占比60.18%，給藥劑量>2 g/d者占比11.07%；給藥療程多在1周以內，占比56.96%；給藥途徑絕大多數為靜脈滴注給藥，占比99.29%；83.75%的患者在治療過程中進行了血藥濃度監測，71.25%的患者進行了腎功能監測，82.50%的患者進行了病原微生物學檢測；抗菌藥物聯用方面，423例(75.54%)患者聯用了其他抗菌藥，其中以聯用1種抗菌藥為主，占比59.11%；治療效果及預后方面，508例(90.71%)患者最終治愈/好轉；不良反應情況方面，33例患者出現了不良反應，總發生率為5.89%，其中耳鳴和腎功能損傷的發生率較高。見表3。

表3 560例患者的萬古霉素具體應用情況比較

2.4 合理性分析

存在萬古霉素不合理用藥的患者共計113例(20.18%)，主要包括用法用量不適宜(5.71%)、療程不適宜(4.82%)、溶媒使用不適宜(3.75%)、適應證不明確(3.21%)以及聯合用藥不適宜(2.68%)。見表4。

表4 560例患者萬古霉素的不合理用藥分析

3 討論

萬古霉素作為“特殊級別”的抗生素，治療革蘭陽性菌感染的臨床治療效果顯著，同時也是治療MRSA感染的一線藥物，因此萬古霉素在臨床的應用也較為廣泛[8]。本研究中，560例使用萬古霉素的患者分布于22個科室，其中以血液腫瘤科、神經腫瘤外科以及重癥監護室的占比較高；治療效果及預后方面，508例(90.71%)患者最終治愈/好轉，證實萬古霉素抗菌效果良好。但是，萬古霉素有一定的腎毒性、耳毒性以及肝毒性等毒副作用。因此，了解萬古霉素的臨床用藥情況，提高臨床用藥監測、減少不適宜用藥，對于保障患者的用藥安全具有重要意義[9]。

本研究結果顯示，萬古霉素主要為治療性用藥(91.43%)，其中預防性用藥占比8.57%，主要應用于神經腫瘤外科、創傷骨科等重要器官部位進行手術的患者。這符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)中提出的對于人工關節置換術等感染后果嚴重的手術患者，可在術前予以萬古霉素預防MRSA感染。本研究的預防性用藥占比8.57%，略高于陶娌娜等[10]報道的6.94%，故為了減少萬古霉素的耐藥菌株，在預防給藥前還是要加強患者的審核，盡量用于懷疑有MRSA定植可能的患者。在給藥劑量和療程方面，<2 g/d的占比60.18%，>2 g/d的占比11.07%，還有2.50%的患者用藥療程超過4周以上。根據《萬古霉素臨床應用中國專家共識》(2011版)和《美國感染病學會治療成人及兒童甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染臨床實踐指南》(2011版)，提示我院萬古霉素的給藥劑量和療程存在一定比例的偏高現象，這也正是我院萬古霉素不適宜用藥的主要類型之一。在用藥時，86.07%的患者進行了病原微生物學檢測，這符合“患者在應用特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢率需≥80%”的相關規定，但是相較國內其他研究報告[11]的送檢率偏低。由于經驗性用藥是導致耐藥菌株出現的重要影響因素之一，因此臨床還需要進一步提高微生物送檢率，根據藥敏結果選擇相應的抗菌藥。由于萬古霉素有一定的腎毒性、耳毒性，因此存在一定的不良反應發生比例。根據《常見嚴重藥品不良反應技術規范及評價標準》，本研究有33例患者出現了不良反應，其中以腎功能損傷發生率較高。這是由于萬古霉素主要經腎臟排泄，少量經膽汁消除，因此存在較強的腎毒性。本組患者中，有5例患者出現氨基轉移酶升高，但目前對于萬古霉素導致肝損傷的機制尚不明確。新生兒、老年人以及腎功能不全等特殊群體的體內藥物代謝速度較慢，萬古霉素的血藥濃度偏高，容易加重毒性反應，因此需要加腎功能檢測和血藥濃度監測[12]。由于感染菌株的種類不明確，萬古霉素在應用時常與其他抗菌藥物聯用，本組患者中有75.54%的患者聯用了其他抗菌藥，其中以聯用1種抗菌藥為主，占比59.11%，主要包括哌拉西林鈉他唑巴坦、左氧氟沙星以及頭孢菌素類，用于混合感染或者多種抗菌藥物治療效果不佳的情況。研究證實，萬古霉素+左氧氟沙星能增強一倍的抗菌效果，而萬古霉素與β-內酰胺類藥物聯用，對于MRSA有協同治療作用。3.57%的患者聯用了3種抗菌藥，主要用于治療膿毒血癥、重癥顱內感染等病情嚴重的重癥感染患者。

本研究結果顯示，有20.18%的患者存在不合理用藥的情況，主要包括用法用量不適宜(5.71%)、療程不適宜(4.82%)、溶媒選擇不適宜(3.75%)、適應證不明確(3.21%)以及聯合用藥不適宜(2.68%)。其中，用法用量不適宜主要體現在給藥劑量偏大，超過《萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識》以及藥品說明書中的推薦日劑量，對于嬰幼兒、老年人、腎功能不全等特殊群體沒有根據患者的具體情況進行劑量調整。另外，也存在配置濃度過高或靜脈滴注速度過快的現象。因此臨床給藥時，除了要根據患者的具體情況予以適當的劑量，還要重視萬古霉素的配置濃度和給藥速度，避免加重臟器負擔[13]。療程不適宜主要體現在部分患者的療程偏短，對于19例明確MRSA感染的患者治療性用藥時間短于1周。鑒于我院MRSA檢出率較高，對于顱腦外傷、人工髖關節置換術患者予以萬古霉素預防感染，但是有3例患者在術后預防性予以萬古霉素時，用藥時間超過2天，因此需要加強給藥療程監督和點評方面的工作，避免療程過長或多短。萬古霉素的可用溶媒包括0.9%氯化鈉注射液、乳酸鈉格林液以及5%葡萄糖注射液，對于罹患糖尿病等的特殊患者要注意溶媒的選擇，溶媒用量過少也是較為常見的不合理用藥表現，比如將1 g萬古霉素使用100 g的0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液進行稀釋，而溶媒用量過少會使萬古霉素的藥物濃度偏高，增加不良反應的發生率。適應證不明確主要表現在患者的萬古霉素適應期起點偏低，萬古霉素對于MRSA以及耐氨芐西林腸菌屬等革蘭陽性菌引發的嚴重感染具有較好效果，但對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(Methicillin-susceptibleS.aureus，MSSA)等常規革蘭陽性菌感染的療效與β-內酰胺類抗生素相近，應根據藥敏結果選擇抗生素類型[14]。由于萬古霉素與其他抗生素聯用的情況比較普遍，因此也存在不少聯合用藥不適宜的情況。萬古霉素具有耳毒性、腎毒性，在臨床用藥時要避免與替考拉寧等其他氨基糖苷類藥物聯用，以免加重耳毒性和腎毒性。另外，對于有心臟疾病的老年患者，在萬古霉素與利尿劑、環孢素、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等藥物聯用時，也會增加腎毒性的風險[15]。因此在聯合用藥時要警惕藥物的聯合禁忌，加強專項處方點評，并監測患者的腎功能、血藥濃度，保障用藥安全。

綜上，我院應用萬古霉素的科室分布廣泛，整體臨床用藥情況基本合理，不良反應率較低，不過仍存在一定比例的不合理用藥情況，在微生物病原學送檢、用藥監測及專項處方點評等方面還需進行進一步加強，以保障患者用藥安全。