某院中藥處方點評匯總及不合理分析

賈永濤，田亮玉，李文茜，馬紅超，賈紅政

(鄭州中醫骨傷病醫院，鄭州 450016)

近千年來，中藥在疾病的預防治療方面起著重要作用，為人類健康提供保障[1]。但是隨著中藥的廣泛使用，發現其存在諸多安全問題，如前端生產過程中藥物自身毒性問題、中藥材質量、新劑型改造[2-4]；終端臨床使用患者機體因素、開方時配伍不合理、聯合用藥不合理等[5-8]。為了提高中藥的用藥安全性，降低中藥不良反應的發生率，亟待加強中藥用藥安全性評價工作、加強中藥不良反應監測、建立中藥材標準化生產基地、規范藥材市場、依法炮制，減毒增效、加強配伍研究等[9]。醫院藥學工作者開展中藥處方點評是保障用藥安全合理的有效措施之一。

2010年3月，原衛生部頒布《醫院處方點評管理規范(試行)》，對如何有效開展處方點評作出了具體規定。2010年10月，國家中醫藥管理局頒布了《中藥處方格式及書寫規范》[10]，規范了中藥處方管理，提高了中藥處方質量。我院是一家以中醫藥治療為特色的骨傷病專科醫院，中藥飲片及中成藥的使用率在85%以上。為認真履行國家規范，保障患者用藥安全，本研究匯總了股骨頭壞死高發季的中藥處方，分析了我院中藥處方的不合理情況，以期為規范中藥處方的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院臨床藥學管理系統(PASS.PharmAssist)2019年9～11月門急診處方，從各科室每月門急診處方中隨機抽取10份，共計505份。

1.2 方法

依據《處方管理辦法》《中藥處方點評》并結合我院實際情況，制定了《中藥臨床應用指導原則與處方點評》表(見表1)，對所抽取處方進行匯總點評。點評內容主要有：① 不規范處方，包括特殊煎法未標注、臨床診斷不全、超劑量未注明原因等。② 用藥不適宜處方，包括理法方藥不一致、配伍禁忌、使用方法等。③ 超常處方，包括毒性超劑量、無適應證用藥等。

表1 《中藥臨床應用指導原則與處方點評》表

1.2.1臨床藥師點評

藥劑科點評小組由臨床藥學科室主任和2名具有臨床藥師證的人員組成，其中常規點評(不規范處方、超常處方)主要由2名臨床藥學人員依據表1進行判斷，最終由科室主任審核確認。不能判定者，按照“1.2.2”項下合理用藥小組評判方法判定。

1.2.2合理用藥小組點評

合理用藥小組主要由臨床醫師、藥師共計5名成員組成，包括2名醫師和3名藥師。小組對不合理處方進行討論分析，依據多數原則，判定處方的適宜性及合理性。

2 結果

2.1 合格處方率

門急診中藥飲片及中成藥點評合格率呈上升趨勢，其中11月合格處方率最高，達96.43%；3個月平均合格率達90.69%。見表2。

表2 門急診中藥飲片及中成藥點評合格處方分布

2.2 不規范處方分布

門急診中藥飲片及中成藥點評不規范處方分布中，開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全(1-10)，無特殊情況下門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長，處方用量未注明理由(1-12)所占比例最大，均占總不合格處方數的34.04%，表明本院不規范處方問題較為集中。見表3。

表3 門急診中藥飲片及中成藥點評不規范處方分布

2.3 不適宜處方分布

門急診中藥飲片及中成藥點評不適宜處方分布中，用法、用量不適宜(2-5)所占比例最大，占不合格處方的17.02%。見表4。

表4 門急診中藥飲片及中成藥點評不適宜處方分布

2.4 超常處方

門急診中藥飲片及中成藥點評超常處方分布中，只有毒性中藥超量(3-3)，占不合格處方的2.13%，見表5。

表5 門急診中藥飲片及中成藥點評超常處方分布

注：有1例處方同時存在用藥不適宜及用藥超處方

3 討論

3.1 合格率提高原因分析

合格處方統計顯示處方合格率提高了11.05%，其中11月處方點評合格率達96.43%。考慮原因：一是，處方點評工作的開展逐漸受到醫院藥學工作者的重視；二是，采取強硬措施，藥劑科制定了點評結果公示及獎懲機制，由合理用藥評價小組組長、副組長等領導成員對評價結果進行審核，并分級定性，由醫務部將評價結果反饋至相應臨床科室及責任醫師，對臨床醫師進行約束的同時督促醫師合理用藥。

3.2 不規范處方分析

在505張門急診中藥處方中，不規范處方共38張。對不規范處方進行分類，其中開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、無特殊情況下門診處方超過7日用量和急診處方超過3日用量以及慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的占總不合格處方的68%以上。例如，處方診斷寫“缺血性股骨頭壞死”應完整寫“缺血性股骨頭壞死(氣滯血瘀證)”、“感冒”應寫“感冒(風寒)”；門急診中藥處方超過15劑。股骨頭缺血性壞死屬于慢性病種，是本院特色治療病種，患者量占90%以上。經分析，不規范處方出現的原因可能是：① 由部分中醫師的態度及不良習慣所致，在HIS系統上書寫時遺忘證候。② 部分西醫師在開具中藥時，不能準確地把握中醫證型，對中醫診斷證型認識不夠，認為其無足輕重[10]。③ 人情處方，部分患者來自外地，在用藥療效好的情況下，要求醫師多開具處方量、避免就醫周期等。

3.3 不適宜處方分析

不適宜處方中有1例是重復給藥，核對電子處方和紙質處方，發現實際處方并不存在重復用藥情況。考慮原因：目前使用的臨床藥學管理系統PASS.PharmAssist在功能應用上可促進醫院臨床合理用藥，但其尚存在一定局限性，需進一步維護及完善。

3.4 超常處方分析

本院超常處方的主要問題是毒性中藥細辛10 g超劑量使用，遠遠大于李時珍所說的“不過錢”和《中國藥典》(2015年版)中的1～3 g[11]。與臨床醫師溝通并查閱相關文獻，發現細辛超劑量使用的原因可能有：① 與細辛的種植采收有關[12]，不適宜的種植采收方法造成有效成分減少，進而影響臨床療效，造成醫師超大劑量開處方。② 至宋代的《本草別說》問世前，各代主要本草著作均認為細辛為無毒之上品：“上藥……主養命以應天，無毒。多服、久服不傷人。欲輕身益氣，不老延年者，本上經”之說，因此，唐代以前醫家對細辛無毒的認識影響了細辛的用量[13]。③ 現代相關的藥理研究多是對其毒性成分的研究，而關于細辛在煎煮過程中的成分化學變化的研究較少，因此大多數毒性飲片在不產生不良反應的情況下，多依據經驗用藥，造成毒性超劑量處方增多，給患者用藥帶來了潛在風險。

本院處方不合格情況大多集中在不規范處方，不適宜處方及超常處方較少。考慮原因有：① 中醫藥治則的獨特性，同病異治、異病同治等。對于相同的病，不同醫師的治法治則不盡相同，而我院臨床藥學人員的臨床經驗尚不十分豐富，對處方點評中一些適應證是否適宜、辨證與用藥是否相符等內容還很難做到深入點評。② 中藥飲片處方點評部分事項仍有待細化，例如：“毒麻貴細飲片是否按規定開方”，當前仍未制定出貴細飲片品種目錄及應用規范。③ 專科醫院用藥品種比較集中，后期需要加強監測中藥飲片的其他不合理用藥現象。

4 小結

4.1 問題匯總

辨證施治是中醫認識和治療疾病的基本原則，是中醫組方的依據，是藥師判斷處方是否合理的前提。中醫處方的不完善是本院存在的較嚴重問題。由于缺乏統一的、權威的理論依據，中醫醫師和中藥師有時對某張處方的診斷往往產生分歧。因此，加強中藥處方點評的力度和強度，嚴格規范醫師的行為和習慣，是本院處方點評中亟待解決的問題，也是保障患者安全合理用藥的關鍵之一。我院臨床藥學工作者的中醫學知識儲備不足，缺乏臨床經驗，對于對癥治療是否適宜等問題，尚不能做到完善的點評。臨床藥師在具備藥學知識的同時，還應提高醫學知識及臨床經驗，這也是為患者提供更準確、更安全、更全面的藥學服務重要內容之一。

我院患者較多集中在來自外地的股骨頭缺血性壞死慢性病者，造成較多超長處方用量。作為一名臨床藥學工作者，中藥處方超劑量尚缺乏系統、權威的解決方法，從中醫辨證施治原則及患者安全來看，大部分慢性病患者病情相對穩定、依從性較好。但隨著時間的推移，病情未免會有變化和發展，如果一味地強調長期和便利，可能會出現不合理用藥問題，進而延誤病情。同時，患者一次性支付、取藥，看似便捷了很多，但如果病情出現變化，發生換藥、減藥等現象，反而會出現變更、退費等其他問題，還易出現糾紛。

4.2 干預措施

針對本季度點評存在的情況，采取以下多種措施進行改善：① 提高臨床藥師的工作能力，如科室每個月對臨床藥學人員進行考試，每年外出進修1次，增加臨床查房、用藥教育、用藥咨詢及藥歷書寫的工作內容，加強對醫師開具處方的監管力度等[14]，強化臨床藥學工作人員的知識儲備和工作能力。② 提供醫師處方開具及中藥知識(飲片劑量、相互作用、毒性、不良反應等)內容培訓，由藥劑科每個月組織2～3次藥學專業的培訓，同時設置考核制，提高培訓效率，進一步規范醫師的行為。③ 通過醫院藥事會，制定符合醫院實際情況的中藥飲片處方的味數、劑數和處方劑量的限定制度，并將該制度展示在醫院藥學平臺，要求醫師嚴格按照制度執行，減少本院超常處方及超劑量處方。④ 優化點評軟件系統，鑒于目前點評受限于評價標準、尺度、中醫中藥特色等因素，需增加“藥師事前審方干預系統”，更加細化中藥處方專項點評功能、優化點評篩選條件，在點評知識庫中添加十八反、十九畏、藥品說明書、相互作用、配伍劑量審查、超藥典劑量用藥等。

通過對我院9～11月的中藥處方點評工作進行匯總分析，進一步說明中藥處方點評工作的開展在各個醫院仍是重中之重，是保證中藥合理、安全、有效、經濟實用的重要措施之一。