新冠肺炎危重癥患者應(yīng)激性潰瘍并發(fā)癥的合理防治

金 鑫

(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心肝膽外科，北京 100048)

1 新冠肺炎及其并發(fā)癥應(yīng)激性黏膜病變

近日，新型冠狀病毒(nCoV-19)導(dǎo)致的疫情在全國不斷蔓延。在大數(shù)據(jù)的監(jiān)控下，危重型患者高發(fā)的并發(fā)癥引起了大家的關(guān)注。鐘南山院士最新研究結(jié)果顯示，危重癥患者的比例為15.74%，最常見的并發(fā)癥是肺炎，其次是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和休克。對于危重患者，并發(fā)癥的預(yù)防與干預(yù)也非常重要。國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》指出，重型、危重型患者在對癥治療的基礎(chǔ)上，需要積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。其他治療措施方面，可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短期內(nèi)(3～5日)使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)[1]。2020年1月12日，WHO臨時指南建議，應(yīng)降低危重癥新冠肺炎(COVID-19)患者應(yīng)激性潰瘍和消化道出血的發(fā)生率，干預(yù)措施包括早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)(入院24～48 h)、對于有胃腸道出血風(fēng)險的患者使用H2受體拮抗劑(histamine 2 receptor antagonist，H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，見表1[2]。

表1 并發(fā)癥的預(yù)防

2 應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防

PPI廣泛用于治療胃食管反流、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、胃泌素瘤等酸相關(guān)性疾病。隨著PPI的廣泛使用，其潛在風(fēng)險和不合理應(yīng)用問題逐漸凸顯。

為規(guī)范PPI的合理使用，2019年7月1日廣東省藥學(xué)會發(fā)布了《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》。該指導(dǎo)意見指出，預(yù)防性使用PPI的范圍主要包括應(yīng)激性黏膜病變(stress-related mucosal disease，SRMD)、藥物相關(guān)性胃腸消化道黏膜損害以及醫(yī)源性上消化道黏膜損傷。SRMD的預(yù)防性用藥指征為臨床應(yīng)根據(jù)疾病情況結(jié)合危險因素判斷患者是否需要使用PPI預(yù)防SRMD[3]。危險因素匯總見表2[4-7]。新冠病毒所致的危重癥患者中，呼吸衰竭使用機(jī)械通氣超過48 h是SRMD的獨立危險因素；ADRS、休克是SRMD的嚴(yán)重危險因素；大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量>氫化可的松250 mg/d或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素)是SRMD的潛在危險因素。

表2 SRMD的危險因素

預(yù)防目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH≥4，可選擇H2RA和PPI[8]。PPI靜脈滴注，常規(guī)劑量，用藥療程一般3～7 天，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可逐漸停藥[9-10]。

在預(yù)防效果上，PPI優(yōu)于前列腺素或H2RA[11]。臨床常用的PPI包括第一代PPI(奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑)和第二代PPI(雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑)。相比第一代，第二代PPI起效更快，抑酸效果更好，能24 h持續(xù)抑酸，個體差異少[12]。

該指導(dǎo)意見對預(yù)防性使用PPI給予處方精簡流程推薦，以幫助臨床醫(yī)師對預(yù)防性使用PPI進(jìn)行評估，最大限度減少不必要用藥，見圖1。

圖1 預(yù)防性使用PPI處方精簡流程

該指導(dǎo)意見指出，在PPI臨床使用注意事項上，應(yīng)注意PPI藥物間的相互作用、穩(wěn)定性、安全性及特殊人群用藥。PPI抑酸作用強(qiáng)大而持久，故用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑。常見PPI注射劑型的配置方法略有差異，如艾司奧美拉唑可以靜脈推注與靜脈滴注，無需使用過濾器，配置完成后12 h內(nèi)使用，穩(wěn)定性高，見表3。在肝、腎功能減退時，PPI的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝、腎功能減退時對藥物在體內(nèi)代謝、排泄的影響程度，按照說明書選擇合適的PPI。如肝功能損傷患者，雷貝拉唑和艾普拉唑慎用；輕到中度肝功能損傷的患者，艾司奧美拉唑無需調(diào)整劑量，對于嚴(yán)重肝功能損傷的患者，艾司奧美拉唑每日劑量不超過20 mg。

表3 常見PPI注射劑型使用方法

3 應(yīng)激性黏膜病變的治療

《應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國普通外科專家共識(2015)》指出，一旦發(fā)生SRMD 出血，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時立即采取各種措施控制出血：① 輸血、補(bǔ)液，維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。② 迅速提高胃內(nèi)pH(pH≥6)，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。③ 推薦使用PPI針劑(奧美拉唑或埃索美拉唑)，首劑80 mg靜脈推注，以后8 mg/h維持。④ 視情況可聯(lián)合應(yīng)用生長抑素類藥物、止血藥物。⑤ 如病情許可，應(yīng)立即行內(nèi)鏡檢查并可施行內(nèi)鏡下止血治療。⑥ 非手術(shù)治療不能有效控制出血者，可考慮行介入或手術(shù)治療。⑦ 在出血停止后，建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護(hù)劑。急性期采用靜脈用藥，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)為口服用藥，直至病變愈合，推薦使用PPI類藥物，療程為3～4周[7]。目前，注射用艾司奧美拉唑已廣泛應(yīng)用于急性胃或十二指腸潰瘍出血的臨床治療[13]。

4 總結(jié)

目前，PPI的不合理使用主要表現(xiàn)在預(yù)防性用藥指征不明確和預(yù)防療程過長。因此，對于有明確預(yù)防指征的患者，臨床上應(yīng)選擇合適的PPI及預(yù)防療程，避免不合理應(yīng)用。此次感染新冠病毒的危重患者，普遍存在持續(xù)性機(jī)械通氣，并有ARDS、休克的發(fā)生，考慮短期使用不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)的激素治療。因此，對于重型、危重型患者，應(yīng)根據(jù)患者情況及時使用PPI，預(yù)防SRMD的發(fā)生。