取消藥品加成對公立醫院用藥架構的影響研究

陳麗霏 呂凱結 肖 林 張世倡 廖秋儀

南方醫科大學順德醫院附屬杏壇醫院，廣東佛山 528325

我國在20世紀50年代開始實施藥品加成政策的補償機制[1-2]。但是，多年來我國醫療費用的增幅超出居民人均收入的增長[3]。藥品費用是醫療費用的有機組成部分，藥品費用的增加是影響醫療費用急劇增長的主要因素之一[4-5]。2009年以來，國家不斷探索改革以藥補醫的機制[6]，希望在國家層面解決“看病難，看病貴”的難題[7]。國務院《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》明確要求：2017年9月底前全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[8]。藥品收入在醫院收入中占據較大比重，同樣，在患者負擔的治療費用中占據較大比重[9-10]。取消藥品加成后，為了解政策對醫院的收入、藥品使用架構和患者負擔的藥品費用的影響，本文主要研究取消藥品加成政策對基層公立醫院收入和藥品使用架構的影響，探討該政策對降低患者藥品費用及促進臨床治療用藥方案合理性的效果，為進一步完善基層公立醫院綜合改革提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以基層公立醫院、患者的藥物費用和用藥架構為研究對象，從本院HIS智能信息系統中導出2015年7月～2018年6月時間段的醫院收入、患者藥品費用和藥品消耗信息，以季度取數，采用Excel錄入數據。

1.2 方法

將導出數據以時間段分成兩組。2015年7月～2017年6月為取消藥品加成前的時間段，2017年7月～2018年6月為取消藥品加成后的時間段。比較取消藥品加成前后，醫院總收入、藥品總費用、藥占比、門、急診處方平均藥品費用、住院患者平均藥品費用、用藥結構等變化情況。

2 結果

2.1 取消藥品加成政策前后醫院總收入、藥品總費用和藥占比結果

2.1.1 醫療總收入 在取消藥品加成政策前，醫療總收入同比有小幅增加，最高增幅在7.77%；在取消藥品加成政策后，醫療總收入同比有所增加，最高增幅在8.93%，見表1。

表1 醫院總收入、藥品總費用和藥占比

2.1.2 藥品總費用 藥品總費用在取消藥品加成政策實行前同比均出現增幅，而在政策實行后同比出現先下降后基本持平趨勢，最高降幅在11.69%，見表1。

2.1.3 藥占比 藥占比在政策實行后出現明顯下降，最高降幅在13.03%。表明醫院通過調整管理策略，減少對藥品加成收入的依賴，能夠降低藥物收入給醫院總收入帶來的影響。見表1。

2.2 取消藥品加成政策前后門診、急診和住院患者平均藥品費用結果

2.2.1 門診患者平均藥品費用 在取消藥品加成政策后，門診患者平均藥品費用同比上升，最高增幅在14.65%，見表2。

2.2.2 急診患者平均藥品費用 在取消藥品加成政策后，急診患者平均藥品費用同比下降，最高降幅在29.85%，見表2。

表2 門診、急診、住院患者平均藥品費用（元）

2.2.3 住院患者平均藥品費用 在取消藥品加成政策后，住院患者平均藥品費用同比下降，最高降幅在20.97%，見表2。

2.3 取消藥品加成政策前后，我院藥品使用金額排名前十名中治療藥物與輔助用藥的個數結果

2.3.1 治療用藥 在取消藥品加成政策后，藥品使用金額排名前十名中治療藥物所占個數同比上升，見表3。

表3 用藥結構：使用金額排名前十中治療藥物與輔助用藥的個數（個）

2.3.2 輔助用藥 在取消藥品加成政策后，藥品使用金額排名前十名中輔助用藥所占個數同比有所下降。在實行取消藥品加成政策前，我院一直促進臨床醫療用藥的合理性。政策的實行，在一定程度上鞏固優化藥物治療方案，更加減少不必要的醫療資源的浪費。見表3。

3 討論

藥品加成政策的出現是因為物價的變化，政府財力空虛導致財政補助不足，不能夠支撐醫院日常運營和發展所產生的[11]。藥品作為疾病的主要治療手段之一，藥品費用在醫療費用中占據較大的比重，是影響醫療費用急劇增長的主要因素之一[12]。中國社會科學研究院的《2007年社會藍皮書》認為：醫療、就業和貧富分化是目前中國最突出的三大社會問題，“藥價高，看病貴”問題的矛頭直接指向醫院，也指向了藥品加成[13]。2009年中共中央國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》；2012年國務院辦公廳發布《關于醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》；2017年國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》明確要求：2017年9月底前全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。取消藥品加成政策實施后，這部分損失由政府補償和醫院調整醫療服務費用來填補。政策對醫院的運營與發展和對患者醫療費用的影響及醫院如何調整管理策略需要不斷深入研究[14]。為此，本文對取消藥品加成政策前后醫院總收入、藥品總費用、藥占比、門、急診處方平均藥品費用、住院患者平均藥品費用、用藥結構等變化情況進行分析研究，從部分角度闡述取消藥品加成政策對醫院和患者的影響。結果表明，取消藥品加成政策實行后，醫院的醫療總收入環比出現下降，增加醫院運營和發展的壓力。醫院調整管理策略，優化治療用藥方案，減少不必要藥物的使用，中成藥、輔助用藥在臨床上超說明書、無指征等不合理使用情況較為突出，不僅加重患者的經濟負擔和造成醫藥資源浪費，而且使不良反應的發生率增加[15]。為此制定了本院的《重點監控藥品目錄》。同時本院藥劑科也配合醫院的管理政策開展了中成藥、輔助用藥的專項點評，同時大力發展臨床藥師，通過藥師查房、會診、用藥教育和宣教，從源頭上優化治療藥物方案，增加醫療藥物使用的合理性。結果，藥品使用金額排名前十位中治療藥物比重上升，輔助用藥的比重下降，逐步降低對藥品收入的依賴，藥占比同比下降幅度明顯。釋放護理人員的工作壓力，增加醫療服務收入，發展專業技能，收治更多患者，初步能夠使醫療收入恢復原有水平并呈現增長趨勢，同比政策實行前還出現小幅增長。患者方面，門診處方平均藥品費用由于慢病和特殊門診處方的增加，導致對政策效果的掩蓋外，急診和住院患者平均藥品費用降幅明顯，表明政策在一定程度上減輕了患者的藥品費用負擔。本論文由于收集的數據少，只進行了簡單對比，未能充分說明取消藥品加成政策對醫院和患者的影響程度，這是本課題今后需要研究的方向。同時，醫療費用包含患者掛號費、治療費、護理費、耗材費、植入性材料費和藥品費用等，其中耗材費用和植入性材料費醫院在采購的基礎上也存在一定的加成，單純降低和取消藥品加成對降低醫療費用可能無法獲得實質性的效果。取消藥品加成后，藥劑科成為非盈利部門，對藥劑科的發展規劃及對藥劑工作人員的工作方向的影響需要深入探究，這也是本課題組今后研究的一個方向，下一步將從患者醫療費用和藥劑工作者著手，探討取消藥物加成政策的影響，為醫院改革提供更多可靠依據。

醫療改革是一個龐大的系統工程，我國在特定的時期實施醫療改革尤其復雜和困難，但這一趨勢緩慢而又堅定的進行著。我們只有深入研究，調整策略，才能把對醫護人員的影響降低而不影響患者的就醫質量。希望本研究能夠為醫院的綜合改革提供一點啟發和依據。