電子病歷檔案的質(zhì)量控制應(yīng)用探討

馬燕青

摘 要：根據(jù)當前音樂電子病歷檔案的質(zhì)量控制原則進行研究和分析，探討電子病歷檔案的質(zhì)量控制策略，對提高醫(yī)院電子病歷檔案的質(zhì)量水平有重要意義，并且能夠在一定程度上促進醫(yī)院的長遠發(fā)展。

關(guān)鍵詞：電子病歷;檔案管理;質(zhì)量控制;應(yīng)用策略

1 電子病歷檔案的質(zhì)量控制原則

1.1 保密原則

病歷檔案中記載著大量的信息，特別是患者的個人信息在病歷檔案中的體現(xiàn)比較全面。這會涉及病人的隱私。尤其是病人患病的類型以及治療過程等信息。因此，在對電子病歷檔案進行質(zhì)量控制的過程中，必須保證病歷檔案的保密性。不能在病人沒有授權(quán)的情況下公開或者泄露病人的檔案信息，要尊重患者的隱私權(quán)，保護患者的隱私。這是在開展電子病歷檔案質(zhì)量控制工作中最基本的原則[1]。

1.2 服務(wù)原則

隨著我國社會醫(yī)療保障體制的不斷改革以及社會民眾法律意識的增強，電子檔案的服務(wù)范圍也在不斷擴大。對病歷檔案進行社會化會利用的比例在不斷上升。病歷檔案不僅能夠為醫(yī)療糾紛以及各司法機構(gòu)提供真實可靠的憑證，并且在對各類肇事以及傷殘案件中進行處理時，司法機構(gòu)可以根據(jù)病歷檔案的原始記錄明確各方的責任，保證處理結(jié)果的公正性。還可以為醫(yī)療保險的補償以及理賠工作提供更加可靠準確的依據(jù)。因此，在對電子病歷檔案進行質(zhì)量控制的過程中，必須堅持病歷檔案的服務(wù)原則，保證病歷檔案的信息的準確性。

2 電子病歷檔案的質(zhì)量控制應(yīng)用策略

2.1 充分發(fā)揮質(zhì)量控制機構(gòu)在管理工作中的作用

由專門的工作人員對病歷檔案進行質(zhì)量控制工作，不僅能夠提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制效率，并且可以保證電子病歷檔案的最終質(zhì)量。對病歷檔案室進行質(zhì)檢的過程中必須由專人負責，同時要及時向臨床科室反饋病歷檔案中存在的問題，及時對病歷檔案進行修改，并且要對出現(xiàn)質(zhì)量問題的病歷檔案進行登記以及存檔。而質(zhì)量控制機構(gòu)必須在電子病歷檔案質(zhì)量控制工作中充分發(fā)揮其積極作用，利用先進的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對病歷檔案進行實時監(jiān)控，才能夠在最短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)病歷檔案中存在的缺陷，并向臨床科室進行及時反饋。對出院病歷檔案進行管理和監(jiān)控的過程中，要定期組織各科相關(guān)主任以及資深主任醫(yī)師對病歷檔案進行審修和質(zhì)量評分工作，最終的審修以及質(zhì)量評比結(jié)果由質(zhì)量控制機構(gòu)存檔保存的同時，要成立專門的質(zhì)量控制小組，最好每周定時下科室進行抽查對可以隨機選擇科室，對在院的病歷檔案進行抽查，這樣能夠進一步對病歷檔案的質(zhì)量進行控制，提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制效果[2]。

2.2 加強工作人員的崗前培訓(xùn)工作

對新分配的見習(xí)醫(yī)生以及臨床醫(yī)師進行必要的崗前培訓(xùn)工作，能夠提高折這些醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫病歷檔案的意識以及能力。在對醫(yī)務(wù)人員進行崗前培訓(xùn)的過程中，要從病歷書寫的基本規(guī)范、崗位的職責以及職業(yè)道德等方面入手開展培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的了解以及掌握程度。同時要利用老人帶新人的方式，安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案的書寫內(nèi)容以及書寫格式進行講解和討論。培訓(xùn)結(jié)束后，還要對參與培訓(xùn)的人員進行考核，對其規(guī)范書寫病歷檔案的能力進行嚴格考核，合格后才能夠上崗。除此之外，醫(yī)院要根據(jù)具體情況合理安排年度培訓(xùn)工作，要根據(jù)每個科室的具體安排醫(yī)務(wù)人員參與年度培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識能力以及對新技術(shù)和新手段進行應(yīng)用的能力。這樣能夠提高醫(yī)務(wù)人員在建立電子病歷檔案時，對相關(guān)軟件以及設(shè)備進行操作的能力，提高電子病歷檔案的建立效率，并且對保證電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平有重要幫助。

2.3 建立合理有效的獎懲機制

建立合理有效的獎懲機制是提高醫(yī)務(wù)人員重視病歷書寫工作的關(guān)鍵措施之一。在建立獎懲機制的過程中，可以從以下方面開展獎懲工作，加強醫(yī)務(wù)人員病歷檔案書寫質(zhì)量與工資績效之間的聯(lián)系性，充分發(fā)揮獎懲機制的積極作用。首先，在建立獎懲機制時，必須重視獎懲機制與醫(yī)務(wù)人員病歷檔案管理工作的實際情況相符合。要根據(jù)醫(yī)院病歷檔案的質(zhì)量控制情況開展有效的獎懲工作，這樣才能發(fā)揮獎懲機制的督促作用，提高醫(yī)務(wù)人員按照相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章制度開展病歷檔案建立工作的意識，從源頭上確保病歷檔案信息的準確性以及可靠性。其次，病歷檔案室要根據(jù)病歷檔案質(zhì)量控制工作的具體內(nèi)容定期開展病歷檔案書寫質(zhì)量評比活動，要對各科室病歷檔案的書寫質(zhì)量進行監(jiān)管、評價以及審核。根據(jù)最終的審核結(jié)果對病歷檔案的質(zhì)量進行評比，選出最優(yōu)秀的病歷檔案，并予以表揚。將評比結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的年終獎聯(lián)系起來。而對評比落后的醫(yī)務(wù)人員要進行批評和適當處罰。這樣能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員認真書寫病歷檔案的主動性，對提高病歷檔案的整體質(zhì)量有重要意義[3]。

2.4 優(yōu)化電子病歷檔案的全過程管理工作

為了提高電子病歷檔案管理的工作質(zhì)量以及質(zhì)量控制的效果，需要對電子病歷檔案管理的流程進行優(yōu)化和改進。在對電子病歷檔案管理流程進行改進的過程中，需要從以下兩方面開展優(yōu)化工作，提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平。首先，要從電子病歷檔案的建立環(huán)節(jié)開始進行有效的質(zhì)量管理工作。在建立電子病歷檔案時，必須保證電子病歷檔案的準確性，這是病歷質(zhì)量管理工作中的重要環(huán)節(jié)。開展有效的電子病歷檔案建立工作能夠及時發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療過程中存在的問題，可以在最大程度上減少醫(yī)療事故，提高醫(yī)療安全性。在建立電子病歷檔案的過程中，住院醫(yī)師必須嚴格根據(jù)我國的衛(wèi)生法律法規(guī)以及病歷檔案的書寫規(guī)范，保證病歷檔案原件的準確性。如果需要對病歷檔案進行修改，必須嚴格按照相關(guān)的法律以及病歷檔案的規(guī)范完成。同時上級醫(yī)師要對病歷檔案進行審檢以及修改，此外，主任醫(yī)師、護士長等需要對已經(jīng)出院的患者病歷檔案進行質(zhì)檢、評分等質(zhì)量管理工作。醫(yī)院的質(zhì)量控制部門和病案委員會需要根據(jù)電子病歷檔案的具體情況，開展質(zhì)量控制監(jiān)管等工作，要保證對病歷檔案的原件質(zhì)量進行嚴格的控制和管理，才能夠從源頭上確保電子病歷檔案的準確性以及可靠性。其次，加強電子病歷檔案進行回收時的質(zhì)量管理工作。對病歷檔案進行回收時必須具有一定的時限，要重視對病歷檔案進行回收。一般情況下在患者出院后的三天內(nèi)，要開展檔案回收工作，病歷檔案統(tǒng)計室需要打印出院患者統(tǒng)計表，然后根據(jù)統(tǒng)計表以及簽收出院的歸檔病歷進行回收。對遲交病歷檔案的人員要根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定開展處罰。因為病歷檔案回收工作是確保病歷檔案質(zhì)量的重要措施。而在臨床醫(yī)療過程中，治療工作與教學(xué)任務(wù)之間存在沖突，有些醫(yī)護人員在開展治療工作時，并沒有時間完成病歷檔案，需要在治療后憑借印象進行補寫。這樣可能會導(dǎo)致病歷檔案書寫存在遺漏或者混淆的情況，對病歷檔案的真實性以及可靠性產(chǎn)生影響。因此，必須加強回收病歷檔案的質(zhì)量控制工作，這樣才能夠進一步確保病歷檔案的質(zhì)量以及醫(yī)療安全，提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平。

3 結(jié)語

總而言之，在對醫(yī)院電子病歷檔案進行管理的過程中，需要充分應(yīng)用現(xiàn)代化的信息設(shè)備以及管理手段，加強對電子病歷檔案的質(zhì)量控制工作。只有這樣才能提高醫(yī)院電子檔案的利用效率。在對醫(yī)院電子病歷檔案進行質(zhì)量控制的過程中，需要重視質(zhì)量控制機構(gòu)在電子病歷檔案管理工作的作用，要對工作人員進行有效的崗前培訓(xùn)，提高工作人員的質(zhì)量控制意識。此外，還要根據(jù)當前電子病歷檔案的實際管理情況構(gòu)建合理的獎懲機制，這樣能夠督促工作人員提高自己的工作能力與工作效率，并且要對電子病歷檔案管理過程進行優(yōu)化，提高電子病歷檔案管理工作的質(zhì)量，能夠在很大程度上提高電子病歷檔案的質(zhì)量控制水平，對提高醫(yī)院的服務(wù)水平也有重要幫助。

參考文獻

[1]王磊.環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制在電子病歷中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（7）.

[2]馬筱琴.電子病歷檔案管理及其開發(fā)應(yīng)用[J].蘭臺世界（S1）.

[3]吳明智.電子病歷在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的應(yīng)用解析[J].科技尚品，2016（8）：134-134.