“大質(zhì)控”煉成記

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院認清形勢、抓住要點，認準醫(yī)療質(zhì)量與安全“大質(zhì)控”觀，借六大舉措保駕護航，并凝練、匯集了五大思考結(jié)晶。

業(yè)界熟知，質(zhì)量與安全是醫(yī)院建設(shè)的生命線，也是醫(yī)院立足之本。因而，每家醫(yī)院對質(zhì)量與安全管理下了很多功夫，可謂費盡心思。當下，“大質(zhì)控”“大醫(yī)務(wù)”是各醫(yī)院對質(zhì)量管理的組織架構(gòu)定位的兩種不同形式。

“大質(zhì)控”管理理念是贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院鐘愛且一直在完善探索的模式。據(jù)醫(yī)院質(zhì)控科科長鐘國連介紹，醫(yī)院構(gòu)建了以患者為中心，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的醫(yī)院質(zhì)量管理體系，通過體系構(gòu)建、員工培訓(xùn)、標準化管理對醫(yī)院質(zhì)量與安全進行精細化、標準化、制度化管理，實現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

認準“大質(zhì)控”觀

首先，說清楚何為“大質(zhì)控”？何為“大醫(yī)務(wù)”？

鐘國連解釋道，“大質(zhì)控”是質(zhì)管辦獨立設(shè)置的，且質(zhì)管辦為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下屬科室。在這種模式中，院長為第一責任人，質(zhì)管辦直接對院長負責，負責監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)控、護理質(zhì)控、感控質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)量管理等事務(wù)。而“大醫(yī)務(wù)”是醫(yī)務(wù)科下設(shè)的質(zhì)管辦，負責醫(yī)療質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科兼任質(zhì)管辦職責，主要負責病案質(zhì)量監(jiān)管。

目前，一個基本事實是，在我國不少醫(yī)院的質(zhì)量管理架構(gòu)下，質(zhì)量管理部門承擔的責任大致雷同，沒有清晰的職責劃分。“具有獨立質(zhì)量管理辦公室（科）的醫(yī)院在崗位職責設(shè)計中，往往擔任了部分醫(yī)務(wù)處的角色，僅僅是將醫(yī)務(wù)處的職責分出一部分，而非完全獨立地進行醫(yī)院質(zhì)量管理與控制。”

從行政管理上看，其他各類專業(yè)有國家級、省級、市級質(zhì)控中心，如病理質(zhì)控中心、檢驗質(zhì)控中心，并沒有一個針對醫(yī)院質(zhì)量管理的質(zhì)控中心。“衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院質(zhì)量管理主要跟醫(yī)務(wù)科進行對接，未設(shè)置質(zhì)管辦的對接部門。”

鐘國連分析，一方面，這與原國家衛(wèi)生計生委2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門及其職責范圍不符。這樣的職責設(shè)計導(dǎo)致質(zhì)量管理指標負責部門不一，無法建立統(tǒng)一的質(zhì)量管理指標體系。

另一方面，2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，這一國家“指揮棒”明確提出，醫(yī)院在發(fā)展方式上應(yīng)由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，且醫(yī)療質(zhì)量是其重要的組成部分。同時，卓越績效模式是當前國際上廣泛認同的一種組織綜合績效管理方法，注重經(jīng)營質(zhì)量的質(zhì)量經(jīng)營階段，是我國各級政府質(zhì)量獎的主要評價準則。

綜上，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全急需“大質(zhì)控”管理。認清形勢，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參考三級公立醫(yī)院績效考核的要求，結(jié)合卓越績效的管理方法，積極探索構(gòu)建適應(yīng)現(xiàn)代化研究型醫(yī)院建設(shè)的“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系。

借六大舉措保駕

為構(gòu)建“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系，贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院下了大功夫，尤其是近10余年，醫(yī)院探索不斷（如圖1）。

醫(yī)院專門研究了醫(yī)院質(zhì)量管理的標桿醫(yī)院——浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)院管理模式，并結(jié)合自身“附屬院校三級公立醫(yī)院、實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制、未設(shè)監(jiān)管的董事會、科室實行科主任負責制、科室床位相對固定”等特點，量身定制了全院大質(zhì)控的管理模式。

圖2 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖

其一，設(shè)置組織構(gòu)架。設(shè)置質(zhì)量與安全管理委員會，由院長直接領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量與安全管理委員會；設(shè)置質(zhì)量與安全管理辦公室，直接對院長負責（圖2）。

其二，完善醫(yī)療管理制度、職責與工作流程。

打造完善的制度體系，是緊隨搭建組織架構(gòu)的第二步。據(jù)鐘國連介紹，醫(yī)院收集整理了近年來的規(guī)章制度和崗位職責，并進行定期修改、充實完善。

具體而言，實行定崗定責，為每個部門科室制定工作制度、崗位職責，并進行年終考核，評選先進科室及個人；以患者就醫(yī)為主線，完善診療服務(wù)流程與后勤保障服務(wù)流程；運用PDCA持續(xù)改進原理，遵照簡便、安全、可行、無縫隙的原則進行流程改造。

同時，統(tǒng)一公布流程，做到全員知曉、并定期收集意見、及時完善。另外，質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤部對全院相關(guān)人員進行制度與職責的培訓(xùn)，要求每位員工熟悉本崗位職責，做到心有職責，肩有責任。

“制度的建立、健全，體現(xiàn)了醫(yī)院黨委、行政帶領(lǐng)全院職工依法治院、注重內(nèi)涵質(zhì)量的辦院理念，并以此為抓手，實現(xiàn)全院同質(zhì)化服務(wù)，最終做到管理規(guī)范化。”

其三，制定科學(xué)的質(zhì)量考核指標。

醫(yī)院每年制定各臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門的質(zhì)量考核指標。“制定指標時廣泛征求意見，反復(fù)測試，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過，行文下發(fā)全院。”

同時，醫(yī)院構(gòu)建了質(zhì)量與安全評價與科室績效相結(jié)合的考核模式，并采取按周期評價和隨機專項督查評價相結(jié)合的評價和督查方式。

其四，調(diào)整科室質(zhì)管小組。實行院科兩級質(zhì)量管理。質(zhì)管辦統(tǒng)籌全院質(zhì)量管理，科主任負責科室質(zhì)控工作，分派科室全面質(zhì)量管理工作任務(wù)與計劃、考評細則、關(guān)鍵績效指標。同時，設(shè)住院總、質(zhì)控員負責科室質(zhì)量管理自查督導(dǎo)管理。另外，醫(yī)院鼓勵科室成員行使自查和互控職責，做到質(zhì)量從我做起，提高事前自查力度。

其五，建立考核通報、反饋和運用機制。質(zhì)管辦每月根據(jù)考核結(jié)果，發(fā)布《質(zhì)量與安全管理通報》。而且，考核結(jié)果與科室每月績效考核、科主任目標管理考核、科室評先評優(yōu)等掛鉤，體現(xiàn)結(jié)果運用與導(dǎo)向性有機結(jié)合。

“反饋機制實行閉環(huán)管理，考核結(jié)果由臨床向相關(guān)職能科室進行申述，職能科室核實后報質(zhì)管辦，質(zhì)管辦進行審核并督促臨床持續(xù)改進。”鐘國連介紹。

值得首肯的是，醫(yī)院建立動態(tài)的考核機制，以及對考核指標實行動態(tài)管理。“如，發(fā)現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量下降，則將按相關(guān)規(guī)定進行處理；如需優(yōu)先重點發(fā)展某項新技術(shù)，則涉及該新技術(shù)項目病例的住院天數(shù)、費用等暫不納入考核；也可根據(jù)醫(yī)院需要或國家規(guī)定，對特殊項目予以獎懲，如對多學(xué)科MDT、自體血回輸?shù)冗M行獎勵。”鐘國連舉例道。

其六，注重培訓(xùn)，引導(dǎo)質(zhì)量管理持續(xù)改進。醫(yī)院質(zhì)管辦人員深入到臨床一線科室進行培訓(xùn)授課、邀請外院質(zhì)量管理專家來院講學(xué)、對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析整改，是該院在提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平中屢試不爽的舉措。

同時，通過各種培訓(xùn)、學(xué)習，臨床醫(yī)務(wù)工作者形成持續(xù)改進的理念，學(xué)會持續(xù)改進的工具及方法，如全院遵循“PDCA循環(huán)原理”，積極應(yīng)用QCC、RCA等管理工具，通過流程再造、根本原因分析、案例成果分享等方式，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。2018年，在首屆醫(yī)院品質(zhì)管理（QC小組/品管圈）成果大賽中，醫(yī)院5個項目攬獲大獎。

集五大思考結(jié)晶

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系的運行取得了一定的成效，但同樣也帶來一些思考。

思考一：進一步探索服務(wù)患者、員工滿意、注重體系建設(shè)的創(chuàng)新管理方法。

鐘國連反映，今年醫(yī)院質(zhì)控獎勵不斷增加，質(zhì)控扣罰逐漸下降，但員工滿意度并未得到提高。他認為，這意味著醫(yī)院還須根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，努力減輕一線醫(yī)師工作負荷和心理負擔，提高運營效率，進一步探索服務(wù)患者、員工滿意、注重體系建設(shè)的創(chuàng)新管理方法。

“以患者為中心，加強患者隨訪，注重醫(yī)療效果及生存質(zhì)量；提高員工滿意度，追求卓越管理；增加科研投入經(jīng)費及獎勵措施”是醫(yī)院為建設(shè)現(xiàn)代化研究型醫(yī)院繼續(xù)奮斗的管理重點。

思考二：黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制是“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系順利運行的重要保證。

鐘國連分析，卓越績效第一點核心價值觀就是卓越的管理，而卓越的管理需要明確組織的使命和愿景，并平衡所有利益相關(guān)方的需求，這依賴于院長個人魅力和行為的典范作用，需要以法治戰(zhàn)略及目標作為前進方向。

他觀察到，有部分醫(yī)院是在醫(yī)務(wù)部下設(shè)質(zhì)控辦，負責醫(yī)療質(zhì)控；或?qū)嵭匈|(zhì)管辦單獨設(shè)置，但由副院長負責日常管理。這兩種構(gòu)架設(shè)置極易形成科室職能交叉，分工不明確，甚至發(fā)生互相推諉的現(xiàn)象。“臨床實踐中常發(fā)生醫(yī)務(wù)科剛檢查完，質(zhì)管辦又查一遍的情況，造成臨床事務(wù)繁雜，重復(fù)登記、上報，效率低下，忽視了對患者的服務(wù)。”

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院參考三級公立醫(yī)院績效考核的要求，結(jié)合卓越績效的管理方法，積極探索構(gòu)建適應(yīng)現(xiàn)代化研究型醫(yī)院建設(shè)的“大質(zhì)控”質(zhì)量管理體系。

而“大質(zhì)控”是對全院進行全面質(zhì)量管理，包括臨床科室及各職能部門。質(zhì)管辦實現(xiàn)培訓(xùn)、監(jiān)督、審核、評價的職責：通過全院培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員持續(xù)改進能力；通過對醫(yī)院日常監(jiān)測指標的統(tǒng)計分析履行監(jiān)督的職責；通過對職能部門檢查結(jié)果的審核，督促臨床科室持續(xù)改進；通過對各科室、部門進行考核評價，實現(xiàn)對醫(yī)院全面監(jiān)管。“要履行上述職責，由院長直接領(lǐng)導(dǎo)才能保證各職能部門密切配合，分工明確。”

思考三：良好的醫(yī)院文化是“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系順利運行的基礎(chǔ)。

考核處罰僅是管理手段，不是管理目的。要形成卓越績效的價值觀，良好的醫(yī)院文化是基礎(chǔ)，是持續(xù)改進生長的土壤。

思考四：部門科室良好的溝通協(xié)作，是“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系運行的必要條件。

醫(yī)院科室眾多，而質(zhì)量經(jīng)營涉及跨部門溝通、協(xié)助頻繁，溝通的不暢、效率低下均會導(dǎo)致部門之間協(xié)作難以進行、工作互相推諉、甚至引發(fā)部門之間的爭斗，從而影響醫(yī)院正常運營。質(zhì)管辦要實現(xiàn)各相關(guān)職能科室的督查及審核，良好的溝通是必要條件。鐘國連稱，為增進科室間溝通協(xié)作能力，質(zhì)管辦配備了包含臨床醫(yī)師、臨床藥師、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)院評審專家、醫(yī)院管理專家等在內(nèi)的各方面人才，能與各專業(yè)、各科室進行有效對接。

思考五：“大質(zhì)控”質(zhì)量管理控制體系運行的終極目的是持續(xù)改進，為患者服務(wù)。

2018年4月，醫(yī)院制定《關(guān)于開展“限藥、限耗、控費”專項整治活動的通知》，嚴控醫(yī)藥費用在合理范圍，且至今醫(yī)院各項監(jiān)測指標均較上一年同期有了較大幅度的下降。

同時，醫(yī)院調(diào)整對平均住院日、住院藥占比、住院耗材比、住院次均費用四個指標的監(jiān)管方式，進行單項考核，以配合醫(yī)院DRGs績效考核。成效十分明顯：2018年度，江西省三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效綜合排名及CMI值該院均位列全省第三、全市第一，DRGs組數(shù)位列全省第一。

然而，一切努力只為踐行醫(yī)院辦院思路：堅持“一個中心”（以患者為中心），把握“二個滿意點”（讓患者滿意、讓職工滿意），抓住“三大要素”（服務(wù)、技術(shù)、人才），推進“四化”建設(shè)（管理企業(yè)化、服務(wù)人性化、工作職業(yè)化、技術(shù)專業(yè)化）。