Gosport須成為改變醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等級制度的轉(zhuǎn)折點

“如果要杜絕類似Mid Staffordshire 和Morecambe Bay的丑聞，所有醫(yī)療行業(yè)員工都應(yīng)有權(quán)質(zhì)疑各級同事的決策，并表達他們的擔(dān)憂而不會受到任何報復(fù)”，Philip Darbyshire 和David Thompson 寫道。

Gosport報告獨立調(diào)查了上世紀90年代戈斯波特戰(zhàn)爭紀念醫(yī)院（GosportWar Memorial Hospital）大約600名患者的死亡情況，它給每一位醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的人員敲響了警鐘。這份報告不應(yīng)該被擱置和遺忘，受這個事件影響的家庭應(yīng)該得到更多關(guān)注。

在讀過Francis關(guān)于斯塔福德郡中部國家健康體系信托基金（Mid Staffordshire NHS Trust）重大過失的報告，以及弗內(nèi)斯綜合醫(yī)院（Furness General Hospital）產(chǎn)科可避免死亡人數(shù)的莫克姆貝灣（Morecambe Bay）報告之后，許多醫(yī)療衛(wèi)生專家認為我們不會再讀到比這更令人震驚的報告了。

然而我們錯了。這份Gosport報告總結(jié)道，造成一部分已經(jīng)入院接受康復(fù)治療或臨時護理的“老年患者”壽命縮短的原因，主要是由于“沒有臨床指征或不合理”地“持續(xù)使用阿片類藥物”。

雖然處方是醫(yī)生開的，但聯(lián)合使用的藥物（包括海洛因、咪達唑侖和東莨菪堿）通常是由護士注射的，護士決定了處方藥物的確切劑量，以及任何必要時根據(jù)規(guī)定可增加的額外劑量。

Gosport報告中對于這家醫(yī)院失敗的溝通、搪塞、故意拖延、掩蓋事實、混淆視聽、職業(yè)私心以及推卸責(zé)任的陳詞濫調(diào)，即使是之前讀過類似的報告并已經(jīng)厭倦的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也會感到震驚。本文的重點正是專業(yè)之間溝通障礙和臭名昭著的“醫(yī)護游戲”。

衛(wèi)生專業(yè)人士能夠直言不諱。不應(yīng)該由于衛(wèi)生專業(yè)人員的緘默或者提出質(zhì)疑卻遭到制度化的漠視，而使患者遭受傷害。

“醫(yī)護游戲”

這份報告顯示，自大約50年前美國精神病學(xué)家Leonard I Stein描述了等級式的“醫(yī)護游戲”起，至今醫(yī)護之間工作關(guān)系的改善幾乎沒有取得任何進展。Stein描述了一種恭敬之舞，即“交易性神經(jīng)癥”，醫(yī)療、護理和社會等級制度造成了護士僅通過巧妙的建議，且確保他們的提議看起來是醫(yī)生的自發(fā)決定，就能夠影響護理、治療和臨床決策。

這種伎倆是必不可少的，以免護士們因為敢于“侮辱和貶低”醫(yī)生而招致指責(zé)和羞辱。Stein寫道，在這個游戲中，護士們學(xué)會了使用這樣的花言巧語，而醫(yī)生們則維持著他們“全能”。這個游戲的結(jié)局可以是災(zāi)難性的，正如在Gosport所發(fā)生的，患者受到了傷害。

人們希望這種制度化的自我審查成為歷史，并且醫(yī)療專業(yè)間的交流得到改善，但有太多的當(dāng)代研究和我們護理同事受到醫(yī)生刻薄譴責(zé)的痛苦經(jīng)歷讓人難以相信已經(jīng)發(fā)生了改變。

在Gosport，不同級別的護士都被勸阻，作為一個群體他們不能也不愿意去挑戰(zhàn)或質(zhì)疑醫(yī)生的處方開法。

致命的沉默

但善良和沉默的準則不是游戲，它們能夠危害到患者的健康，甚至生命。正如Gosport報告指出，無辜的生命受到危害，因為一些衛(wèi)生專業(yè)人士“不想大驚小怪”，或者擔(dān)心他們可能會“惹惱”一位“非常有愛心”的醫(yī)生，而其他人則享受著無可置疑的崇高地位。

這種潛在的“地位等級”危害了所有情形下的護理和醫(yī)療，尤其是在醫(yī)院。這個游戲?qū)︶t(yī)護之間關(guān)系的影響，遠遠超過了對其他衛(wèi)生人員或相關(guān)人員的影響。

當(dāng)這片果園都腐爛的時候，這種游戲的延續(xù)則不能被認為是幾個壞蘋果的過失。這些等級制度和醫(yī)護游戲并不是離群值，害怕報復(fù)是多數(shù)人的常態(tài)。一位實習(xí)護士或剛畢業(yè)的注冊護士害怕質(zhì)疑上級，就像住院醫(yī)生不敢質(zhì)疑會診醫(yī)師一樣。正如一位美國護士談到在新生兒重癥監(jiān)護室的實習(xí)經(jīng)歷時所言，“問題只能（層級）從上往下，對于詢問上級，你要非常小心謹慎”。研究表明，許多醫(yī)療衛(wèi)生專家寧愿無視危險的操作，也不愿去干涉或質(zhì)疑其他專家。

護理需求的有意疏忽

一位飛行員的37歲妻子在做完一個相對簡單的鼻腔手術(shù)后死亡，這位飛行員寫到護士有意疏忽他妻子的護理需求，這位護士完全知道其妻子有生命危險，卻無法明確地將這個情況傳達給她的醫(yī)生們。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)常被拿來和航空行業(yè)進行對比，但飛行員和機組人員冒著的風(fēng)險卻比醫(yī)療衛(wèi)生專家大得多。如果飛行存在嚴重的安全隱患，飛機可能會墜毀，機組人員和乘客可能都會死亡，但在過去50年的醫(yī)療丑聞中，醫(yī)療專業(yè)人士并沒有受到威脅。許多對護理不當(dāng)負有主要責(zé)任的人，不會因此失去地位、生計、自由或生命。他們只是去了下一個衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、慈善機構(gòu)或者半官方機構(gòu)。

致命的奉承和順從在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍存在。專業(yè)人士有理由擔(dān)心，如果他們敢于質(zhì)疑或挑戰(zhàn)任何學(xué)科的同事，他們會被報復(fù)、被否定、職業(yè)限制，甚至更糟。50多年來，患者和家屬們?nèi)淌苤鞣N可預(yù)防的錯誤、可預(yù)防的錯誤手術(shù)部位以及可預(yù)防的死亡，因為一些專家和體系處在功能失調(diào)的危險狀態(tài)，似乎無法改變。這是我們衛(wèi)生專業(yè)人員的問題，政治家們或行政長官無法幫我們解決。

專業(yè)建議

我們需要更好地處理人際關(guān)系。從剛?cè)雽W(xué)的醫(yī)學(xué)生到護士長和會診醫(yī)師，每一位注冊的醫(yī)療專業(yè)人士都必須明白，他們的實踐和決定能夠經(jīng)得住同事的討論、質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

單邊決策和臨床不受約束的自由時代已經(jīng)結(jié)束。“難道你不知道我是誰嗎”的時代已經(jīng)成為過去。醫(yī)生和護士之間的游戲可以結(jié)束了。

領(lǐng)導(dǎo)者如果能夠誠招他人并欣賞他人的貢獻，那么他的包容性便能夠幫助跨學(xué)科團隊克服成員身份差異導(dǎo)致的阻礙，并鼓勵成員在流程改進中進行協(xié)作。

如果我們真的已經(jīng)吸取了教訓(xùn)，那么Gasport帶給我們的遺產(chǎn)便是形成良好的關(guān)系，這種關(guān)系的特征是密切關(guān)注患者的安全和健康，而不是專業(yè)細節(jié)、歷史地位和禮儀。在當(dāng)代醫(yī)療體系中，恃強凌弱者、自以為是者、微觀管理者、極端利己主義者或自戀者不應(yīng)該有一席之地。對于專業(yè)人士來說，那些讓人瑟瑟發(fā)抖的高級職員，不應(yīng)該有“終身工作”。一項研究發(fā)現(xiàn)，這些高級職員會“猛烈抨擊”“令人崩潰”“大發(fā)雷霆”“強烈譴責(zé)”，因為直言不諱被他們認為是“有害安全的”，所以他們得確保同事們緘默不言。

如果任何醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員覺得無法以一種合群、尊重和開放的方式工作，那么他們就應(yīng)該另謀職業(yè)了。

改變復(fù)雜而頑固的等級和關(guān)系并不容易，Stein觀察到“阻礙改變的力量是強大的”。沒有什么靈丹妙藥能夠阻止下一次丑聞。然而，作為醫(yī)生和護士，我們能夠，而且必須盡量減少危害或防止這種致命的醫(yī)護游戲再持續(xù)50年。

Gosport必須成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一個分水嶺，衛(wèi)生專業(yè)人士從此能夠直言不諱。不應(yīng)該由于衛(wèi)生專業(yè)人員的緘默或者提出質(zhì)疑卻遭到制度化的漠視，而使患者遭受傷害。