聚焦秦氏肌間入路

專注于手術細節，秦建武創立的肌間入路方法避免了頸前肌的離斷，卻能最大程度擴大術野，提高了手術安全性。

“你們別覺得捅破這層‘窗戶紙’很容易，不然為什么發展了一百多年，我們只知道離斷這個肌肉，而沒有用這種方法呢？”中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明在第五屆甲狀腺癌論壇上說道。

獲得如此高評價、捅破百年來“窗戶紙”的，正是河南省腫瘤醫院甲狀腺頭頸外科主任秦建武，他所創新的“經帶狀肌間入路處理甲狀腺上級”的方法，讓困擾醫學界的顯露甲狀腺上級、保護喉上神經困難等問題迎刃而解。他的這種方法，被醫學界稱之為“秦氏肌間入路”，胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間的間隙稱之為“秦氏間隙”。

2017年，“秦氏肌間入路”發表在《中國普外臨床》雜志上。文章發表后，秦建武多次在全國學術會議上介紹這一手術入路，得到了廣泛認可。隨后，高明教授將該入路方法寫入他主編的《甲狀腺腫瘤學》中，成為甲狀腺外科手術百年發展史上的又一里程碑，也讓世界甲狀腺外科尖端診療領域有了“中國聲音”。2019年，河南省腫瘤醫院特別設立“創新技術獎”，“秦氏肌間入路”獲得這一重磅獎項，秦建武和他的團隊獲得20萬元獎勵。

秦氏肌間入路在處理甲狀腺上極的86例次患者中喉上神經外側支顯露率96.5%（83/86）。

纖細神經困擾百年

1860年,被后世尊為“外科之父”的奧地利醫生西奧多·比爾羅特(Theodor Billroth)開始了甲狀腺手術的嘗試，但死亡率很高。隨著麻醉、無菌、止血技術的發展，瑞士的外科醫生西奧多·柯克（Theodor Kocher）在伯爾尼進行了真正意義上的甲狀腺手術，將甲狀腺手術死亡率從1882年的14.8%降低到了1898年的0.18%。

柯克精細的手術操作，使手術中喉返神經的損傷率與現在的外科醫生相近。這時的伯爾尼成為了全世界的甲狀腺外科中心，柯克被稱為“甲狀腺外科之父”，并于1909年榮獲諾貝爾獎，是迄今為止唯一一個獲諾貝爾獎的外科醫生。

從此以后，雖然在手術的細節方面，比如對于喉返神經保護的方法有一些爭議，但沒有重大的改變，甲狀腺手術的發展進入了一個平臺期。直到1970年，國際醫學界才基本確定術中顯露喉返神經是保護神經的最佳方法，在我國，這種觀點在2010年以后才被廣泛接受，但目前在我國仍然有一些醫生采用不顯露喉返神經的方法進行甲狀腺手術。

對于喉上神經喉外支的認知，要比喉返神經晚了很多，柯克在學術報道中從未提及喉上神經喉外支，導致醫學界忽視了喉上神經喉外支的術中保護。1935年，意大利著名女高音歌唱家卡里庫奇(Amelita Callicuci)接受甲狀腺手術后，失去了天鵝絨般順滑的歌聲，從此退出歌壇，葬送了自己的歌唱事業。西方學者由此開始重視甲狀腺手術中喉上神經喉外支的保護，并在1938年提出甲狀腺手術中暴露喉上神經喉外支。在我國，醫學界近幾年才注意到對喉上神經喉外支的保護，但并未得到廣泛的認識。

秦建武解釋說，喉上神經喉外支這條非常纖細的神經主要影響患者聲帶的緊張度。它支配環甲肌的運動，環甲肌收縮使聲帶緊張、聲調升高。神經損傷后出現聲音低沉，無法發高音。喉上神經喉外支非常纖細且與甲狀腺上極關系密切，處理甲狀腺上極時極易受到損傷，所以，手術中甲狀腺上極的清晰顯露對喉上神經喉外支的保護至關重要。

秦建武告訴記者，百年來，在甲狀腺外科手術中，喉上神經保護一直是困擾主刀醫生的難題。甲狀腺的外形像一只展開雙翅的蝴蝶附著在氣管上，形成甲狀腺的左右兩葉。一旦出現甲狀腺惡性病變，至少要切掉一側“翅膀”，也就是甲狀腺葉切除術。但在處理“翅膀”頂端也就是甲狀腺上極時，會遇到胸骨甲狀肌疊加覆蓋，造成手術視野不佳，導致病灶切除不干凈，手術中易造成周圍神經和血管損傷。

對此，國外醫生普遍的做法是切斷胸骨甲狀肌止點，使甲狀腺上極的顯露更好，對喉外支的暴露也非常方便，但是這種方法切斷了一條頸前肌，增加了手術創傷。國內對喉上神經喉外支的重視程度不夠，處理甲狀腺上極時大多將胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌向外上方牽拉，如果暴露不足，則切斷部分肌肉，這種方法的缺點是甲狀腺上極暴露不充分，容易造成甲狀腺上極殘留和喉上神經喉外支的損傷。

秦氏術式迎刃而解

是否有不切斷胸骨甲狀肌，而完成甲狀腺上極充分顯露的新方法呢？秦建武首先想到了頸前肌外側入路，也就是說將胸鎖乳突肌前緣切開，從頸前肌外側打開來充分顯露甲狀腺上極。

“這種做法以往在處理甲狀腺體積較大的手術和先完成了頸部側區淋巴結清掃術的手術中經常使用，目前經腋窩切口進行的腔鏡甲狀腺手術和機器人甲狀腺手術都是頸前肌外側入路。頸前肌外側入路可以滿足甲狀腺上極顯露和喉外支保護的要求，但在開放手術中，必須切開胸鎖乳突肌前緣，仍然是增加了手術的創傷。”經過前期的論證，這種方法很快被秦建武否定。

是不是還有更好的方法來達到甲狀腺上極的良好顯露呢？秦建武通過解剖學圖譜，反復研究甲狀腺上極與喉上神經喉外支及周圍組織關系，最終發現胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌止點存在水平位置差和垂直位置差。也就是兩條肌肉的止點一個靠內一個靠外，一個高一個低，正是胸骨舌骨肌的止點阻礙了甲狀腺上極的顯露。秦建武推論，利用兩條肌肉之間的間隙將兩條肌肉分開，再將兩條肌肉向兩側牽拉，理論上應該能夠充分暴露甲狀腺上極。

秦建武在查房，“秦氏肌間入路”術后患者恢復良好。

2016年的一天，秦建武為一位50多歲的瘦弱女性患者實施甲狀腺外科手術。當時，整個醫學界都不知道，這臺看似普通的手術，將改變在全世界流行100多年的甲狀腺外科手術方式。

“由于這位女性患者身體比較瘦弱，其胸骨甲狀肌又薄又小，我透過患者的胸骨甲狀肌，可以清楚地看到其甲狀腺上極。這讓我眼前一亮，當時就決定嘗試經帶狀肌間入路這種方式。”回想起三年前的情景，秦建武依舊激動地說。

秦建武及其團隊大膽嘗試經帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，即常規打開頸白線并初步游離腺葉后，自胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間入路，將胸骨甲狀肌自腺體表面向上內側拉起，繞開上端止點，將胸骨舌骨肌向外上方牽拉，直視下就可以清楚辨別上極血管束的分支，同時充分顯露喉上神經外側支的走向。新術式成功了，團隊成員用相機記錄下了這一歷史的畫面。

此后，在經帶狀肌間入路處理甲狀腺上極的86例次患者中，喉上神經外側支顯露率96.5%（83/86），每一條神經都得到術中神經監測技術的驗證，切實保證了該神經的直視下保護。所有患者均無聲音低沉等喉上神經外側支損傷癥狀，全組患者無永久性甲狀旁腺功能低下發生。

秦建武表示，今后將進一步推廣“秦氏肌間入路”方法，造福更多患者。目前正準備在國外學術期刊上發表，使國外甲狀腺外科醫生了解這種手術入路。