DRG支付改革試點醫院實戰篇

從先期試點經驗來看，DRG支付改革將首先考驗醫院管理、各職能部門間的協同配合以及與臨床的溝通；與此同時，醫院需要以耐心看待數據，以初心對待醫療。

DRG付費國家試點名單于2019年6月揭開面紗，30城被囊括其中。在這些城市中，不同體量規模、不同行政隸屬的醫療機構，業已展開了以DRG支付為目標的一系列內部運行變革。不可否認，這些醫院當前付諸實施的相關舉措，與所在區域衛生領域動向高度相關，很大程度上體現了既往工作的延續性；但也呈現了較多應變的原創性與系統性。

從中部大規模城市試點中的先期踐行醫院，到東、西部不同試點城市醫院以及此前城市層級DRG試點階段涌現的杰出醫院代表，本文將盡可能全面、深入呈現他們的先期探索與經驗總結。

武漢市大規模、有準備地實施試點

在武漢，城中74家醫療機構被確定為首批國家DRG付費試點單位；2019年11月19日，武漢市召開按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作推進會，啟動國家醫保改革試點工作，并發布了74家試點醫院名單。

武漢以全國矚目的大體量，大規模地步入DRG試點階段，以至于哈佛大學公共衛生學院經濟學教授蕭慶倫感慨稱其“意義重大”；他表示，“對武漢這樣一個特大城市而言，醫保基金的安全運行，就是對群眾醫療保障權益最大的維護，武漢應積極推動醫保支付方式改革。”

根據湖北省人民政府官方網站消息，2018年下半年，武漢市已在武漢大學中南醫院、武漢市中西醫結合醫院、武漢市中心醫院3家醫院開展了DRG付費試點，進行了費用的模擬測算；與現行付費方式對比，其中兩家醫院醫?？傤~預算減幅明顯。此次試點擴大至74家醫療機構，機構選取的標準包括了規模大、病種覆蓋全、信息化基礎好、醫療服務和管理水平高等多個維度。

2019年12月中旬，《中國醫院院長》雜志記者實地采訪武漢兩家先期試點醫院——武漢大學中南醫院與武漢市中心醫院，結合采訪以及相關資料的查閱與整理，記者對武漢市乃至湖北省相關工作幾大關鍵行進節點進行了梳理（見鏈接）。

政策與行業動向構成了湖北省、武漢市各家醫院推進DRG改革的大體框架背景，但醫院基于不同的功能定位、內部機構設置等，其工作思路與推進節奏有所差異在所難免。記者也試圖在采訪中深入了解兩家先期試點醫院管理者們的所思所想，他們所取得的成績以及仍然面臨的挑戰與困難。

病案科更名醫學資訊科 華麗轉型

在武漢市中心醫院，自2017年起，病案科即正式更名為醫學資訊科，并承擔起以DRG改革為目標與方向的知識培訓、輿論宣傳、病案首頁質控與管理的工作。醫院副院長楊名向記者介紹，“以前的院周會，醫務處和門診辦兩大部門每周必做主題發言；從2017年開始，醫學資訊科加入成為‘必講’科室?！?/p>

講什么？“講日常病案監測中暴露出的嚴重問題、共性問題；講數據分析、講病案填報技巧等?！睏蠲嬖V記者，醫院在每個臨床科室都設置了DRG聯絡員，由對這項工作熱心、感興趣的主治以上醫師擔任，他們發揮著臨床科室與醫學資訊科溝通的橋梁作用，“病案填寫中的問題可以得到及時的反饋、匯總，以問題為導向的培訓和指導也就更能有的放矢。”

醫院醫學資訊科科長裴圣廣是武漢市、湖北省的“老病案人”，堅守該領域近20年，他由衷感慨近年病案室發生的變化，“以前病案室的角色偏邊緣，但2017年前后，醫院賦予病案室新的定位與職責，病案室面貌煥然一新?！彼^而介紹，當前醫院各科室70%的數據來自于醫學資訊科，科室每月整理全院各臨床科室DRGs數據，提供給包括經管辦、醫保辦、醫務處、護理部等部門。

醫學資訊科每月提供的DRGs數據包括各科室的CMI及組數，緊密聯系上述省級平臺部署，對不同權重段病例以及目標總控組等內容進行每月監控，包括科室CMI值變化情況、病種收治情況、時間消耗指數、費用消耗指數、藥占比、耗占比、醫務性收入占比等等。

裴圣廣還介紹，為了滿足臨床科室精細化管理的需求，2019年開始，醫學資訊科逐步對部分科室開展了DRGs精細化統計試點工作，定期提供科室的病區、醫療小組、重點監測病種數據，為臨床科室進行科內績效考評、工作量統計、結構調整提供完善的數據基礎。

2019年，醫學資訊科還與臨床科室聯合編撰了院內DRGs手冊，指導相關工作科學化、深入推進。院內培訓方面，科室迄今舉辦了院級12個場次的病案首頁質控及規范填寫的培訓，邀請的都是全國范圍內的知名專家，臨床醫生報名十分踴躍，場場爆滿，裴圣廣表示，“能夠入選武漢市的DRG先期試點醫院，說明上級對我們工作的認可，知識培訓提前做肯定是有好處的！”

武漢市中心醫院當前正著手編寫面向各科室細化的編碼手冊。

耐心試點 扎實推進的勢與術

回顧2018年下半年展開的先期試點工作，武漢市醫保與武漢市中心醫院關聯654個DRG病組實施的模擬結算，楊名向記者坦承收支結余方面的數據有需要努力的空間，但他肯定醫院既往確定的推進步驟是穩妥科學的，“我們沒有坐等政策，而是持續改善質量，并做好控費，以此作為推進DRG支付改革工作的核心?！?/p>

楊名表示，在DRG付費的背景下，“在最短的時間內，用最少的花費診療最復雜的疾病，可算是最優表現；這也是DRG支付改革的精髓?！彼^而總結，以此為精神領會，武漢市中心醫院DRG先期試點的推進節奏與重點包括：

第一，以整體質量提升為大方向，持續優化病種結構，以求與三甲醫院定位更加相符。第二，結合三級公立醫院績效考核的指導意見，狠抓四級手術量以及占比，并尤其關注手術率以及微創手術比例。第三，加強病案首頁相關工作，以求真實反映醫療水平以及臨床業務情況的細致變化。

延續基于病案首頁填寫反映出的醫院之間“水平比照”的話題，楊名同時向記者和裴圣廣說道，“我們十分關注數據填報方面的技巧，真實反映醫療水平及臨床技術的提升情況；但同時強調有耐心地看待早期數據，絕不容許并時刻警惕臨床有意識地矯飾數據?！?/p>

他繼而舉例稱，比如脾切除術，橫切的技術難度要高出許多；臨床醫生如有意拔高病案首頁體現的手術難度，是可做修飾的。但楊名話鋒一轉說道，“3～5年時間累積出來的大數據將既有說服力，也有威懾力，一旦實施反向追溯，種種漏洞必將顯露無遺；而務實提高、扎實填寫的醫療機構一定也能脫穎而出?！?/p>

言畢，楊名仍不由得轉向裴圣廣說道，病案填報的技巧“還是要多做培訓……如果實施的臨床操作，按照‘2、1、3’填寫就是會產生優于‘1、2、3’填寫順序的結果，我們就應該摸索出這一套規律！”

“越是實施DRG，醫院越要沉下來做事情！” 楊名表示，臨床如此，職能科室更加如此，DRG支付改革，醫院運營層面是風險前端，傳導到臨床需要一個過程，因此醫院管理層面需要先動起來，“練好內功”！

練好內功的關鍵，楊名重申需要將病種結構、成本控制、病案首頁質量三條結合起來，而各項數據應該更加注重“跟自己醫院縱向比”！他也向記者介紹了醫院2019年以來相關數據縱向比較的結論：2019年，武漢市中心醫院低權重病例數占比同比下降近5個百分點，高權重病例占比同比上升2個百分點，此前體量規模增速較快的科室，進行DRG管控后，低權重病例占比降幅明顯，最高降幅達到16%。而2019年月度CMI值同比增長最高達到13%，臨床科室CMI值增幅最高達到40%。

“DRG支付指引醫院發展的大方向肯定是科學的，只是最初階段需要比較多的耐心；以初心對待醫療業務及醫療改革，才能獲得可持續高質量發展！”楊名如是總結，并繼而談到，慢病分流以及醫?？傤~、行政考評是當前醫院推進DRG改革面臨的主要困難與挑戰。

DRG改革的背景下，醫院在持續思考“目前最能擠的空間在哪里？如何合理地擠？”

首先，慢病分流的問題，楊名介紹，醫院嘗試與周邊社區聯動，派專家出診，但遭遇到社區不滿意醫保份額被擠壓的問題，“醫聯體內部打不通仍然是常態！”

其次，分流可住可不住的住院病人，“但這會導致門診例均費用的增加”，直接影響到醫保門診份額以及衛生行政主管部門的考評相關環節。

最后，伴隨著醫療服務價格上調，醫務人員勞務價值提升，DRG指向結余留存，但“兩個允許”落地細則尚不明確，醫務人員的積極性調動需要進一步的文件支持。

武大中南醫院的DRG相關籌備從一開始就重點瞄準了控費以及病種優化。

控費多年成常態 DRG支付更易適應

1 首屆珞珈醫院醫保管理論壇同時設置了DRG付費試點工作交流的環節。

慢病分流、下沉至下級醫院不順暢的問題，武漢大學中南醫院醫保部部長曾紅莉在采訪中也有所談及。自武漢市醫保實施總額控制以來，從有限的醫保份額騰挪出更多空間，用以治療與三甲醫院、教學醫院功能定位更加匹配的疾病，這是武漢大學中南醫院管理者持續努力的目標。

因循醫改深入推進的節奏，醫院也在2017年率先籌備DRG支付改革相關工作?！癉RG可以作為管理工具，但其本質上是支付的工具，因此，DRG作為學科評價、績效考核有一定的合理性，但只有作為付費工具才能真正將醫療成本、醫療費用降低；否則容易將臨床引導至過分追求大型、疑難的手術與治療?！痹t莉因此向記者表示，武大中南醫院的DRG相關籌備從一開始就重點瞄準了控費以及病種優化。

2017年初，醫院醫保部門率先提議，并聯合藥學、醫務等部門提出對輔助用藥嚴格管控；充分征求臨床科室、醫生的意見后，于2017年6月劃分出輔助用藥目錄。曾紅莉介紹，至當年年底，相關用藥費用的比重下降了50%～70%；騰挪出的空間則引入國家談判的抗腫瘤藥物，“一度國家談判定價的17種腫瘤藥在醫院快速、全部落地，有限的醫保資金被真正用在了刀刃上！”高值耗材方面，一方面關系到新業務的開展，一方面也牽涉到較大份額的醫療費用，醫院則采取先審批、后使用的臨時申購機制，將申購過程置于多方知情與監管的空間內。

2 武漢大學中南醫院在2019年11月舉辦了首屆珞珈醫院醫保管理論壇。

壓縮醫療費用另一關鍵點，則是大力開展日間手術?！耙酝尼t保審核中，日間手術（住院時間小于24小時）很可能被列入不合理入院，但2017年后，醫院積極向醫保中心申請、備案，從政策層面確保了日間手術的順利開展。”曾紅莉介紹，2018年醫院被納為DRG付費先行試點單位后，醫保則不管患者住院多久，一律按照主要診斷、主要操作進行分組，按該病組標準進行付費，這樣一來，實施日間手術就很有優勢，不僅降低了平均住院日、加快了床位周轉率，而且能最大限度降低醫療成本，增加獲益空間。她表示，目前醫院在10余個病區開展日間手術，平均每月可以完成700余例。

重視醫保運營管理并落實至臨床考評，這在武大中南醫院已經實現常態化?！霸诳傤~控制的背景下，我們關注到哪一項扣款特別多，就會進行細致分析后下到臨床去做培訓，與臨床并肩克服相關問題。”曾紅莉繼而介紹，醫保運行績效考核方面，醫院每月從醫保住院人數、統籌費用、藥品比、耗材比這四大指標進行考核，設置100分滿分，這四大指標分別占20分、20分、30分、30分，根據實際運行數據對臨床各科室進行加分或扣分?！?/p>

她解釋，雖然武漢市醫保實施總額控制，醫院醫保額度有限，但考核并沒有限制科室的發展，比如統籌費用超出了會被扣分，但如果相應的醫保人數增加了是可以加分的；這樣就會相互抵消?！翱己烁雨P注的是均次住院費用的合理控制！”

費用控制還須優化病種并做好成本分析，武大中南醫院財物系統正在安裝并試運行HRP系統，上線后將能更加準確地測算每一個病組的成本，可具體到醫護比、床位數、占地面積等分項?！皼]有信息化就沒有醫?！保诌@樣的理念，醫院醫保部于2019年新入職一名信息技術背景的人員，進行大數據分析，并架構起臨床和信息化更緊密的溝通與協作。2018年，醫院招標引入了專業的DRG數據公司，協助醫院進行數據管理與分析，定期提交DRG運行報告，包括各科室DRG入組組數、權重，DRG表現等，實現了管理的智能化、可視化和便捷化。

各科室的情況摸底，“我們職能科室已經做到心中有數，但在模擬支付階段并沒有直接反饋到臨床；只會結合特別突出的問題，與臨床進行溝通?！痹t莉介紹，醫院2017年成立DRG支付改革試點領導小組，由分管院領導和醫保、醫務（病案）、信息、護理、運營等職能科室負責人組成，每周二上午召開討論會，根據不同的主題會召集不同臨床科室總護士長和醫生參加討論，“每周的主題由各個部門輪流提議、上報后確定，有時根據最新的文件精神確定?！?/p>

曾紅莉還滿懷信心地表示，基于前期試點及模擬支付，醫院醫保等各部門聯合探索出多個維度的科室制勝DRG的解決方案，“比如有些科室的關鍵問題就在于床位數；有的科室盡管賬面虧損，但其學科地位、科研和教學的意義重大，需要明確平衡點、實現可持續發展！”顯然，武大中南醫院的管理者已經胸有成竹。

品管圈幫助持續提升編碼質量

DRG支付改革與全國“統考”的績效考核無疑構成當前及今后很長一段時間醫院管理的重點，兩項工作都有同樣的著眼于病案室/科的要求，那就是提高病案首頁質量、統一編碼和術語集。

武大中南醫院的病案室建設經驗中就包括了將臨床副高職稱的專家調任至病案室充實病案質控的能力，同時更加緊密與有效地指導臨床。

1 昆鋼醫院以提高病案質量為目標的“衛士圈”在第七屆醫院品管圈大賽中斬獲佳績。

“寫我所做，做我所寫?！盌RG支付背景下，看似簡單的病歷首頁填寫原則在許多醫院管理者看來卻內里深奧。

作為國家級DRG付費的試點城市，昆明市第四人民醫院（云南省昆鋼醫院）院長宋超就坦言，當前醫院開展DRG試點籌備工作，面臨的一大挑戰就是“缺乏具備對DRGs-pps入組后結果分析能力的人員”。

他解釋并介紹，入組率不等于入組正確率，從入組異常去分析是否存在編碼錯誤問題以此促進編碼質量的不斷提升；入組后對科室病種結構的調整以及激勵機制的設置，這將是醫院2020年的工作重點。與此同時，病歷書寫內涵質量是評價診療規范性的重要依據，醫院還需要在內涵質量上精耕細作。

運用品管圈作為質量管理工具來降低病案首頁編碼錯誤率，昆鋼醫院的實踐獲得了第七屆全國醫院品管圈大賽三級綜合組二等獎。“衛士圈”由六人組成，通過四項對策群組持續討論與改進，將病案首頁審核流程、五步走質控流程、柯氏四級評估模式納入標準化；經過近10周的實踐，對2019年5月至6月期間3906份病歷進行查檢，錯誤率從年初的近20%降至8.93%，達成了預設目標。從2019年1～2季度DRGs結算結果來看，醫保資金結余增幅明顯，進一步驗證了改進成效。

云南省曾經深入踐行過新農合按病種付費的支付改革，相關理念較為深入。宋超就提到，在DRG支付改革不遠的未來，主要診斷選擇將由對患者健康危害最大的改為消耗醫療資源最多的，這對臨床醫生而言，更加需要不斷地進行培訓并形成共識。如武大中南醫院管理者在采訪中的表達，改革的背景下，科室和醫生都要完成身份轉型，醫生不僅僅是治病救人的“技術匠”，還要做醫保付費下的“經濟人”。

夯實臨床路徑 做好全程風險管控

在上海，申康醫院發展中心長期堅持以績效考核引導三級醫院向內涵質量發展轉向。2013年開始，申康中心就對上海38家三級醫院開展病種績效評價，通過建立病例組合模型，開展手術分級管理和篩選代表性病種，開展病種難度分析、手術難度分析和代表性病種的院際績效分析，并在一定范圍內進行信息發布。

2 廣州醫科大學附屬第二醫院著眼各科室O/E值分析，醫院管理可下鉆更深，更加有的放矢。

以此為背景，上海長海醫院建立起“學科—病種—路徑”的一體化管理，并做到臨床專業與重點病種全覆蓋。醫院院長鐘海忠曾向本刊介紹，醫院將申康管理病種52個與研究型病種30個、普通學科主攻病種22個納入醫院首批病種管理目錄，與臨床路徑管理同步；至2018年做到重點病種完成路徑病例占比達92%，全院路徑病例占出院患者比例55%。

如何做到的？鐘海忠表示，醫院在國內率先提出規范各類手術麻醉流程和方案，并將路徑概念延伸至住院前，建立急診路徑；同時建立起外科同病種不同術式以及內科病例多途徑診治的分支路徑。醫院還通過路徑管理智能平臺，全面融合路徑系統-醫護工作站-質控系統，實現了“診療過程可視，環節質量可控”。

以路徑管理為基墊，上海長海醫院的病種績效在申康中心的考評中也頻頻取得佳績：就平均住院日而言，醫院43個病種低于市級均值，35個病種處于低位前三；均次費用方面，醫院26個病種低于市級均值，17個病種低于市級均值10%以上。

以此過渡到DRG支付，醫院獲得結余獎勵可謂“十拿九穩”；但在長海醫院的考慮中，支付關乎醫院運營的意義重大，因此醫院希望將診療全程乃至院前、院后全環節置于科學的風險管控之中。

鐘海忠表示，DRGs是以醫療資源的消耗程度為基礎的固化病種歸類，而疾病風險調整通過大數據分析、建模等，融入了更多影響疾病轉歸的變量及臨床診療特征，以非固定的相對指標進行病種績效合理評價，減少DRGs評價體系中可能存在醫療成本偏差。

上述模型包含了醫療質量、醫療效率、醫療效益、費用管理、藥品耗材管理等多個維度的模型，均以實際發生值/預測值（建成O/E指數）直觀呈現各病種的臨床實踐表現。

在廣州醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“廣醫二院”），類似疾病風險全程監控的系統助推醫院在DRG支付改革中拔得頭籌。2018年，廣州市實施社會醫療保險按病種分值付費的第一年，廣醫二院在廣州市范圍內的全部三級醫院的效率費用綜合排名中位列前茅，并獲得數千萬元的醫保結余獎勵金。

醫院黨委書記劉世明在本刊舉辦的第十三屆中國醫院院長年會上，就重點介紹了與之相關的管理舉措。醫院基于過去三年的病案首頁、醫囑、病歷、檢查檢驗結果數據，進行了疾病風險建模；劉世明表示，以疾病風險調整及O/E指標可補齊現有醫療質量管理中使用的常規絕對指標分析，實現跨學科、跨科室的橫向比較。針對不同科室設定相應的管理目標值，可避免一刀切，實現按需發展，“當指標超出閾值后可以適時提醒科室負責人及相關職能部門，通過科室、醫生、病種等維度層層下鉆，分析導致指標異常的根本原因，并制定相應改進措施和整改方案。”

運營管理方面，相關系統可以從管理分析、資源分配、流程管理、瓶頸管理等方面幫助醫院進行精細化運營分析，并能做到從病種、學科、付費方式、離院方式等多個維度的下鉆分析。

當然，廣醫二院在廣州市DRG支付試點中的出色表現，還得益于醫院醫務、醫保、財務等各個部門的通力合作。劉世明就特別介紹，為優化收入結構，醫院財務部門在籌備工作中將廣州市2017版本的醫療項目收費“綠本”通讀了數遍，尤其是細讀了所有的服務項目的備注信息，將所有醫院在用的收費項目細化整理，積極申報新增項目和實施自主定價、公示及執行等工作，以政策為導向支持醫院新醫療技術及疑難類項目的開展。