個案管理師的清華長庚實踐

北京清華長庚醫院踐行的個案管理師醫療模式，是為了讓醫療服務更連續，更加確保醫療成效并凸顯醫療價值。

十月底，在北京清華長庚醫院的糖尿病個案管理師門診，記者親歷了數位患者的問診過程。一位來自8公里外北七家鎮的老年男性糖尿病患者，因主診醫師當天下午未出診而來詢問用藥方案調整后出現胃腸、血壓等方面的不良反應。

個案管理師李彩宏耐心傾聽并予以了解釋，對他感興趣的其他相關問題也進行了解答，并推薦患者到消化內科門診對以往病史進行綜合評估。此次問詢歷時近10分鐘，患者表示“收獲很大”！

凸顯醫療品質“管要管得有價值”

清華長庚醫院總執行長周碧琴女士在接受《中國醫院院長》雜志記者采訪中強調，個案管理師是臺灣長庚體系內已經踐行十多年的成熟模式，在大陸地區強調三級醫院功能定位回歸、“健康中國”戰略實施等政策背景下，個案管理師將有助于夯實全方位醫療服務鏈條，彌補傳統診療模式中容易產生的碎片及不夠銜接的地方，“相關效應早在上世紀已經由美國護理學會明確。”

周碧琴進而介紹，1988年，美國護理學會將“個案管理”的目標明確為三大方面：確保醫療服務的質量與連續性；減少分裂和碎片化；提升患者生活質量、讓費用可負擔。2005年，她本人即在臺灣長庚醫院體系內首創癌癥中心個案管理師團隊，并對崗位任職能力、工作職責等予以明晰，個案管理師此后在其他各專科廣泛設置，且運行模式日臻成熟。

在北京清華長庚醫院，個案管理師在2015年醫院正式開業后不久即開始設立、履職，“到2016年，在糖尿病、兒童哮喘、肝膽腫瘤三個科室已運行順暢。”周碧琴告訴記者，至2019年，醫院已經圍繞心血管疾病、乳腺癌等近10個專科專病建立了一支13人專職的個案管理師隊伍，“他們均為具備N3職級（僅次于護士長）的高年資護士，有志從事個案管理師并經‘優中選優’后，歷經3個月的專病相關科室輪轉，之后與學科帶頭人或醫療團隊溝通專病的收案、管案與結案路徑，并明確更加具體的工作職責。”

周碧琴表示，與專科協商確定收案、管案路徑與職責范圍至關重要，這決定了個案管理師的工作是否抓住了重點，也就是凸顯北京清華長庚醫院醫療品質的部分，“我們要做的是確保醫療服務的連續性，針對傳統診療的疏漏之處，做有意義的個案管理。”

她還進一步介紹，相比較此前，當前醫院更加注重加強這支人才隊伍的理論學習以及與專科的制度化溝通。

2019年，醫院已經圍繞心血管疾病、乳腺癌等近10個專科專病建立了一支13人專職的個案管理師隊伍。

接受患者咨詢之外，個管師還對重點患者的病情進行專業、詳細的追蹤，并以格式化的文本記錄保存。

個管師模式受到專科普遍歡迎

在臺灣長庚系醫院以及北京清華長庚醫院，個案管理師被定位為醫療提供者、個案的經紀人、協調者、咨詢者、教育者、結果與質量管理者、危機管理者以及研究者多重角色。

醫院賦予個案管理師的角色功能則包括：進行系統的評估，擬定照護計劃或發展臨床照護路徑提供給病人照護團隊參與病人照護；協調醫療照護及品質改善小組提升照護品質；教育病人及家屬使其能自我管理他們的疾病；執行資源管理、危機管理、出院計劃及病人教育；發展提升質量結果與成本控制的有效方案。

正因如此，“各專科對設置個案管理師的態度是積極、熱忱的，醫生們重點關切但分身乏術無法周全關注的患者可以由個管師管起來，經由信息系統還可以看到患者不間斷的病情與關鍵指標信息；當患者確遇問題需要正式就診之前，個管師針對關鍵的注意事項已經給予了提示與指導，這些毫無疑問都是可以提高醫生診療的工作效率的。”周碧琴還表示，以臺灣長庚踐行十余年的經驗來看，個管師對重點患者的病情進行了專業、詳細的追蹤，并經格式化的文本保留下來，“這些無疑是非常好的本底研究，有助于臨床科研成果誕生！”

盡管如此，當前北京清華長庚醫院對專科設置個案管理師實施院級審批制，“專科確有需求，需要提出詳細的申請報告，經醫院經管部門以及院領導辦公會批準后方可設置。”周碧琴表示，這是基于人力資源投入以及專科深思熟慮等多方面的綜合考慮。

個案管理師內涵培養的細節

李彩宏同時擔任醫院13人個案管理師團隊的護士長，她繼而以糖尿病及腫瘤個管師為例分享了崗前培訓路徑及日常工作。她介紹，N3職級護士在通過個案管理師選拔與甄試后，將完成3個月的相關專科臨床輪轉學習，依據疾病及患者診療為主線，設計臨床輪轉培訓路徑，比如糖尿病個案管理師會輪轉內分泌科門診、病房，以及營養科、眼科、神經內科檢查室等，腫瘤個案管理師會輪轉手術室、放療科、病理科、放射科等，“一方面是強化個案管理師臨床專科能力，另一方面也是為了讓個案管理師更清晰地了解病人的就診動線，他們去這些診療單元需要注意什么，同時在輪轉中也與相關科室建立了聯系，這樣方便后續給患者提供指導、與科室協調溝通。”3個月的輪轉期間，個案管理師會與專科團隊共同討論確定收案標準，也就是“重點管理哪一部分的病人”。

以糖尿病為例，“我們與內分泌科溝通明確的是，對血糖管理不好（即糖化指標＞7.5）的患者重點管，收案時建立細致的檔案。”李彩宏進而介紹，圍繞新收案患者，個案管理的前三個月設為強化管理期，之后是追蹤期，在第一個月，會安排收案患者參加每周二上午的“歡聚議糖”結構化小組教育，“這樣就將糖尿病自我管理的基本知識予以傳授，大家有了一個較好的起步。”

而腫瘤患者的前期強化管理設置在住院期間，包括組織MDT會診等；患者出院后兩周，個案管理師則再一次介入，圍繞用藥、復診等持續跟蹤，且與其他專病一樣，對每位患者進行周期性的管理成效評價，“成效不理想的地方要給出改善方案！”李彩宏如是介紹道。

在發展中化解問題與挑戰，周碧琴向記者表示，“著眼五大核心效應，醫院將一如既往地重視、推進個案管理師醫療模式”！“五大核心效應”包括：以病人為中心的醫療照護；醫療團隊間的合作；有效的資源運用；提升醫療照護整體性及連續性；提升個案品質管理及成本效益。