日本和韓國長期護理保險發展的比較研究及中國的選擇

崔仕臣 林閩鋼

[摘 要]隨著全球范圍內老齡化速度的加快發展，老齡化社會中老年人的護理需求問題開始凸顯。為應對老年長期護理費用的籌資問題，部分國家率先建立了長期護理保險制度。通過對日本和韓國建立長期護理保險的制度背景、籌資責任、給付方式、政策效果、發展趨勢的比較研究，圍繞學界存在的主要爭論，對比目前中國建立長期護理保險制度的主要條件，提出長期護理保險制度不應該是首選，而需要率先在中國建立起以“失能老人補貼+護理服務”制度為主的長期護理制度。

[關鍵詞]老齡化;長期護理保險;長期護理;失能老人補貼

[中圖分類號]F842.6[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0461（2020）01-0092-06

一、問題的提出

隨著全球范圍內老齡化速度的加快發展，老齡化社會中老年人的護理問題開始凸顯。為應對老年長期護理費用的風險，美國于20世紀70年代推行了商業長期護理保險，德國于1995年推行了長期護理保險制度，隨后日本和韓國分別于2000年和2008年模仿德國建立了長期護理保險制度。

中國自進入20世紀90年代以來，老齡化速度加快，到2017年底，65歲以上老年人口為15 831萬人，占總人口的11.4%。[1]其中失能、半失能老年人約為4 063萬人，占老年人口的18.3%。[2]預計到2030年和2050年，中國失能老人將分別達到6 168萬人和9 750萬人[3]。2012年7月，青島在全國率先探索建立長期醫療護理保險制度，之后，北京、上海和吉林長春市也開始探索建立長期護理保險制度。

2006年12月，中共中央、國務院在《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》中明確提出“探索建立長期護理保險等社會化服務制度”。2011年12月，國務院辦公廳發布《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》，建議有條件的地區可以探索實施老年護理補貼、護理保險，增強老人對護理照料支付能力。2012年修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》，規定“國家逐步開展長期護理保障工作”。在上述表述中，既有長期護理保險的提法，也有護理補貼的提法。2016年6月，人力資源與社會保障部開始選取15個城市進行長期護理保險制度試點。

從2002年以來，國內學界對長期護理保險制度建設的爭論一直沒有停止。長期護理保險是否適合中國？中國應采取何種模式來實現？這些問題也成為目前重要的政策議題。為此，本文通過對日本和韓國長期護理保險制度發展過程和存在的問題進行比較，試圖回答面對長期護理需求的增加，中國是否應該首選長期護理保險制度來應對？

二、日本和韓國長期護理保險的比較

（一）制度背景比較

日本出臺長期護理保險有其特定的背景。1973年被稱為日本的“福利元年”，受20世紀70年代石油危機的影響，日本經濟進入了低速增長時期，財政收入惡化，日本“福利社會”理念被政府和自民黨接受。80年代日本的經濟并未復蘇，社會保障政策向著縮小國家責任的方向發展。到1994年，日本65歲以上老年人口占總人口的比例已超過了14%。[4]日本深度老齡化的同時，又遭遇了“泡沫經濟”的崩潰，這不僅加劇了社會保障的支付壓力，也成為改革社會保障的動力。面對少子化和高齡化，家庭結構小型化，家庭護理功能弱化，女性就業增加，原有的老年福利制度和老人醫療保健制度的局限等問題，日本借鑒德國的做法，于1997年12月頒布了《長期護理保險法》，并于2000年4月生效。日本在出臺長期護理保險之前，就頒布了《生活保護法》（1946年）、《老人福利法》（1963年）、《老人保健法》（1982年）等相關法律。為實施長期護理保險制度，日本從1989年就推出了“黃金計劃”，1994年又制定了“新黃金計劃”[5]?？梢哉f，“黃金計劃”完善了日本的長期護理基礎設施建設和護理人力資源建設，為之后長期護理保險的出臺，奠定了堅實的基礎。

韓國從20世紀90年代以來，老人與子女同住的比例快速下降，夫妻同居和獨居的比例大幅提高，婦女參與經濟活動的比例增加，而這期間，老齡化快速發展，2000年65歲以上的人口達到了7.2%，2008年上升為10.3%，[5]這使老人護理問題變得更加嚴峻。為解決老人護理問題，韓國政府做了一系列的準備。1999年10月，在《老年人保健福利中短期發展計劃促進報告》中，正式提出長期護理的相關政策議題，并組建了長期護理保護政策企劃團，著手研究長期護理相關政策。2001年8月，前總統金大中在光復節祝詞中公布了《老年人長期護理保險制度的引入計劃》，2002年又發布了《擴充老年護理機構十年計劃》，并于2005年對該計劃進行了修改和調整，形成了《老年護理機構綜合投資計劃》。2006年2月老年人護理保障促進計劃團將《老年人長期護理保險法案》提交國會，2007年4月，該法案獲得通過，并定于2008年7月1日起開始實施[6]。

可以看到，日本和韓國共同面臨著老齡化、女性就業增加、家庭護理功能弱化以及老人護理問題突出等問題，但兩國引入長期護理政策的背景也存在差異。從引入長期護理保險的老齡化程度上看，韓國的老齡化程度要低于日本，但韓國的老齡化速度要快于日本。從基礎設施建設和護理人力資源準備來看，日本的準備更加充分，韓國的準備不充分也導致了之后的護理機構和護理人員的緊張。日本引入長期護理保險的目標非常明確，就是為了解決老人醫療費用增加，試圖通過保險的籌資機制而獲得新的籌資來源。韓國的長期護理保險引入時的政策目標并不明確，究竟是為了改善老人的生活質量，還是保證財政安全和減少家庭負擔，并沒有清楚的指明[7]。

（二）籌資責任比較

日本長期護理保險的籌資結構是政府和參保人各自承擔50%的保險費。政府承擔的50%保險費分別由中央政府（承擔50%）和地方政府共同承擔（都道府縣和市町村各承擔25%）。參保人承擔的50%保險費分別由第一類被保險人（65歲以上）約承擔40%，第二類保險人（40—64 歲）約承擔60%?？紤]到各市町村的老人年齡結構和收入水平不同，中央政府拿出其出資資金的10%作為“調整補助金”以平衡各市町村的支付負擔。此外，為了避免參保人過度使用護理服務，被保險人在接受護理服務時需承擔護理費用的10%，機構入住者的伙食費不含在保險費中。

韓國長期護理保險的籌資結構是政府承擔20%的保費和參保人（個人+企業）承擔80%的保費。具體而言，國庫每年向國民健康保險工團支援20%的長期護理保險費預算，個人和企業各自承擔50%長期護理保險費，費率為國民健康保險費率乘以6.55%。韓國的長期護理保險制度也強調個人責任，享受長期護理服務時參保人還要自己承擔約20%服務費用。

因此，日本和韓國長期護理保險的籌資結構相似之處是政府和個人都是保險費的籌資主體。不同的是日本的長期護理保險屬于單獨建制，并不跟從醫療保險，企業不需要繳費，并且日本政府承擔了50%的費用。參保人僅僅包括第一號和第二號參保人，大量的工作人員并不要繳納長期護理保險費，在一定程度上減少了代際矛盾。韓國政府承擔長期護理保險費財政責任較小，由于采取跟從醫療保險的原則，個人和企業繳費率都不高，但相對日本而言，個人承擔的比例較高。隨著老齡人口逐步增多，韓國個人交費率逐步增加，有可能會加重老人的負擔和引發代際矛盾。

（三）保險給付比較

日本長期護理保險給付采取服務給付的方式。老人申請服務的前提是必須要進行日常生活能力評定。目前，根據老人的身體和精神狀況評定分為7個等級（2個預防等級和5個護理等級），并分別制定了各個等級狀態和服務時間。日本長期護理保險提供居家服務、社區服務、機構服務3種服務類型，但預防等級的老人不能接受機構服務。

韓國長期護理保險采取服務給付和現金給付的方式。2014年后，韓國依據申請人身心功能障礙程度，將長期護理合格申請者分為5個等級，其中1級認定者有效期為3年，其他等級有效期為2年，有效期1個月到3個月內需重新申請等級認定。評定等級的老人除了可以接受居家服務、社區服務、機構服務外，還可以接受現金支付，但現金支付有一定條件，主要面向偏遠地區且缺少照護機構的老人，以及由于精神和身體條件限制需要服務但無法享受機構護理服務的老人。

日本和韓國長期護理保險給付都采用服務給付的方式，都提供居家服務、社區服務、機構服務3種服務類型。韓國除了提供護理服務外，還提供護理津貼，但護理津貼提供的比重比較小。日本對老人的等級劃分更為細致，對老人給付比較慷慨。韓國的給付條件比較嚴格，把相當多的老人排除在制度之外。

（四）制度效果比較

（1）政策的可及性。日韓長期護理保險制度以護理服務為主，因此可以從護理服務的可及性角度來評價。從服務可及性來看：2000年日本公共長期護理費用支出占當年GDP的0.5%，2013年上升到1.9%;2009年韓國公共長期護理費用支出占當年GDP的0.4%，2014年為0.8%①。這表明日本長期護理費用支出遠高于韓國。從經濟可及性角度來看：日本兩類參保人要共同承擔50%保險費，使用服務時還要承擔10%，韓國參保人承擔80%的保險費，使用服務時也要承擔20%，但由于韓國長期護理保險參保人和醫療保險的參保人相同，真正能享受長期護理服務的老人比例少于日本，這就使得國民實際負擔的保險費卻比日本少得多。

（2）政策的公平性。長期護理保險制度的公平性可以從受益人群、制度保障范圍、制度補償水平3個方面評價。從受益人群維度看：韓國在長期護理保險建立之初，只有1.7%的65歲老人納入了護理保險的給付范圍，2009年比例增加到5.2%，2014年達6.6%[8]，而日本在 2000年認定的護理保險給付對象比例是11.02%，2013年達17.77%[9]。從制度保障范圍維度看：日本老年人照護的服務項目要多于韓國。日本的護理服務包括老人醫院、上門診療等醫療服務，而韓國把醫療服務排除在護理保險給付之外。從制度補償水平維度看，韓國的《老年人長期護理保險法》第40條規定，居家護理服務使用者需本人承擔當年費用15%，設施給予服務使用者需本人承擔當年費用的20%。相對日本的個人利用服務時需承擔10%的比例而言，韓國個人承擔護理費的比例較高。實際運行中日本個人自付比例從2000年的10.6%，已降為2013年的7.2%[10]。從政策的公平角度看，日本長期護理保險的公平性高于韓國。

（3）政策的可持續性。政策的可持續性主要從資金的可持續性和服務的可持續性兩個維度進行對比。日本的籌資問題突出，韓國的長期護理費用也在快速增長。自2000年以來，日本長期護理費用不斷高漲，2016年OECD衛生統計數據顯示：日本公共長期護理費用支出占同年衛生費用總支出的比例由2000年的6.76%上升到2013年的16.81%，韓國由2009年的10%上升到2014年的11.27%②。有預測指出：到2050年，日本公共長期護理費用支出占GDP的比重將升高到3.5%—4.4%之間，遠高于OECD國家2.2%—2.9%的平均區間[11]。如此高的長期護理費用占比和快速的長期護理費用增長速度，使日本長期護理保險面臨挑戰，并與長期護理保險建立之初的目標相左，如果按照預測的增長趨勢，以目前的經濟狀況，日本政府很難承擔如此沉重的財政負擔。對韓國而言，長期護理費用的快速增長，也會導致長期護理保險費率高企，增加參保人和企業的經濟負擔。

從服務的可持續性角度看，無論日本還是韓國都面臨著護理服務人員的短缺和護理服務市場的弊端，韓國表現的尤為突出。2014年日本和韓國的正式照顧的工作人員分別為194.99萬人和20.21萬人，每千人擁有正式照顧工作人員分別為15.3人和4人，韓國女性正式照顧工作人員比例高達94.7%。③日本長期護理保險建立之初的目標是為了減少醫療費用的增長，而不是為了增加女性就業和減少女性家庭勞動負擔。長期護理服務的提供依舊主要依靠家庭女性（妻子、女兒、兒媳婦），其占家庭服務提供者的比例高達75%[12]。長期護理保險制度沒有減輕家庭成員的經濟負擔，家庭成員的照護負擔依然較重，這也反映了護理服務人員依舊短缺。有學者認為長期護理保險制度雖然使老人的護理結構發生了變化，強化了政府和市場的作用，但護理中存在的家庭主義結構并沒有從根本上獲得改變[13]。無論日本還是韓國，家庭成員都扮演著重要的長期護理服務提供者的角色。家庭政策的提供，可以幫助家庭成員平衡自己的工作和家庭護理提供之間的矛盾，然而，日本在家庭政策方面的支出遠遠低于其他OECD國家[14]。護理服務人員的短缺，并沒有通過護理服務市場的途徑得以解決，日本和韓國護理市場民營化的發展導致了服務質量下降，違法事件的增多，不正當競爭的加劇，造成對低收入者服務供給不足。

（五）發展趨勢比較

近年來，日本和韓國兩國都開始重視積極護理理念，由事后護理向事前護理預防轉變，強調由機構護理向居家和社區護理轉變，目的是為了控制快速增長的長期護理費用，節約護理成本，更好的滿足老人的需求。

日本長期護理保險的發展趨勢可從長期護理費用支付結構的變化展示出來。分析日本長期護理費用結構，發現長期護理費用的結構隨著時間的推移有了明顯變化，主要體現在：護理服務支出比重大，預防服務支出增長態勢明顯。2000年到2012年護理服務支出年均增長7%，而預防服務支出年均增長達15%，居家和社區服務支出增長迅速，機構服務支出比重逐年減小。2000年到2012年居家服務年均增長率約11%，社區服務支出增長率約6%，機構服務年增長率約2%，日本用于低收入者的扶助支出穩定增長[15]。同時日本長期護理保險的發展趨勢同樣也可以從政府多次對《長期護理保險法》的修訂上體現出來。自2000年日本《長期護理保險法》實施以來，該法進行了多次修訂，2005年6月對該法的修訂內容涉及預防服務體系的構建，創建地域密集型服務體系，建立社區綜合援助中心，等等。2008年修訂的要點包括完善管理和監督制度，防止逃避處罰現象的發生，確保護理服務的持續性，等。2011年主要修訂內容是建構醫療、護理、預防、居住、生活服務一條龍的社區長期照顧體系和提高居家養老的服務質量[16]。2014年2月，日本厚生勞動省向國會提出了《醫療和介護綜合推進法案》，通過增加消費稅設立基金，完善醫療服務提供。

長期護理費用的快速增長，韓國政府也開始重視積極護理的理念。2008年，韓國生活護理機構數量為1 717所，居家護理機構為10 224所，到2014年，生活護理機構增長到4 867所，居家護理機構20 719所，增長率分別為183.4%和102.7%。2014年7月，韓國修訂了《老年長期護理保險法實施令》，擴大了護理保險給付的等級，認定等級由3個擴大為5個。近幾年，韓國政府也規范了護理機構的運營資格，加強了護理機構的評估，減少長期護理費用的浪費[8]?？梢钥闯?，韓國和日本長期護理保險的發展方向具有一定的一致性。

三、中國建立長期護理保險面臨的挑戰

日本引入長期護理保險時城市化率為78.65%，韓國為81.73%。[17]大量人口居住在城市，有利于服務提供和服務效率的提高。日本引入長期護理保險時的老齡化率是17.2%，韓國是10.3%，有學者認為韓國引入長期護理保險制度時機過早[7]。1999年日本引入長期護理保險時人均GDP是20 738美元，2007年韓國是20 475美元。日本于1961年實現了強制性的國民健康保險全民覆蓋和制度統一，韓國于1989年實現了醫療保險的全民覆蓋，且醫療保險基金由國民健康保險工團統一管理。日本和韓國制定長期護理保險之前，他們的醫療保險制度和法律相對完善，服務機構建設和護理人才培養得到廣泛重視。日本在實施長期護理保險10年之前就開始實施相關的“黃金計劃”和“新黃金計劃”，韓國從2002年開始籌建護理機構和培養護理人員。

從中國來看，2018年中國城鎮化率為59.58%，[18]還有大量老人居住在農村，由于農村人口居住相對分散，養老服務市場往往無法形成規模效應。大量農村居民進城務工，又使失能老人享受家庭養老服務大大減少。居住在城市的老人，他們的養老金水平并不高，在子女數量不多的情況下，又面臨子女家庭負擔較重的現實，使老人獲得家庭養老服務更加困難且沒有能力再購買長期護理服務。2017年中國65歲以上老人占全國總人口的11.4%，同年中國人均GDP超過8 800美元，每千人老年人擁有養老床位僅30.9張，養老機構提供醫療服務的能力還明顯不足。同時長期護理人才缺口也比較大，長期護理服務對象的等級評定標準還未制定，長期護理相關部門處于分割狀態，城鄉老人的社會服務還存在二元格局問題。因此，與日本和韓國相比，中國建立長期護理保險的條件不充分。

中國雖然基本上實現了醫療保險的全民覆蓋，但是中國還未建立統一的醫療保險制度，還存在統籌層次低和異地就醫困難的問題，這使得長期護理保險制度跟隨醫療保險存在困難。更為重要的是，人們普遍認為中國社會保險總繳費率較高，如果采取社會長期護理保險的作為長期護理的籌資機制，必然會再提高社會保險總繳費率。企業和個人再增加繳費必然會引起普遍的反對。

四、中國長期護理制度的選擇

有學者認為國內學術界已經就建立長期護理保險制度的必要性達成了一致[19]。贊成建立長期護理保險的主要理由是家庭護理功能弱化，失能老人數量增加，護理成本高昂，并且測算的繳費率水平并不高，長期護理保險不僅具有必要性，并且具有可行性。日本部分學者結合本國長期護理保險的經驗，對中國是否建立長期護理保險持否定態度。日本相關學者則認為中國的社會保險制度還處于創建時期，創設護理保險制度的時機并不成熟[16]，是需要護理保險制度還是需要北歐國家福利模式，這是難以確定的，但可以確定的是現在的中國已經到了需要通過某種制度性保障來緩解護理問題的時期，并且已不能再拖延[4]。中國也有學者認為中國是否建立類似于日本的長期護理保險制度，還需深入論證[10]，長期護理照顧籌資是否走向社會保險方向應慎重決策[20]。不贊成的主要理由是保險制度的成本高，建立長期護理保險的條件還不具備，長期護理保險并非多數國家的選擇。

目前，中國的長期護理保險主要是由商業保險公司提供，且提供長期護理保險的公司并不多，長期護理保險市場的有效需求嚴重不足，覆蓋人群極其有限。由于老年人的財務狀況不佳影響了老年人購買商業長期護理保險的能力，建立非商業性質的長期護理保險可以滿足大部分老人的長期護理需求。但要看到長期護理保險是解決長期護理費用的一種籌資機制，并非是解決長期護理費用的唯一手段。多數國家都采取多元籌資的策略，重視政府的財政責任，強調個人的付費和社會支持網絡。長期護理保險一旦建立，就必須要考慮籌資比例和責任分攤，以及進入高齡社會或超高齡社會，長期護理費用上漲難以預測，可能會影響經濟發展或帶來代際矛盾等問題。

日本和韓國的長期護理保險給付都采取了服務的給付方式。可見，解決長期護理問題不僅需要資金籌集，更為重要的是要有充足的服務提供，以免落入有保險無服務的困境。社會服務作為一種重要的非現金服務提供方式，對長期護理的發展有著重要的意義。基于歐洲14個福利國家社會給付結構的已有的研究發現：20世紀90年代末以來，福利國家社會服務增長速度加快，現金給付則相對減少，社會服務已成為主要的給付方式之一，“準社會服務國家”開始出現，并提出中國要探索“社會服務+現金給付”的新型供給結構[21]。中國已經初步建立起了以社會保險為核心的社會保障體系，但社會保險重經濟補償而輕社會服務。因此，應對中國人口老齡化危機，面對失能和半失能老人的增多，需加強社會服務建設。2016年12月7日，國務院出臺的《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》，確定了到2020年發展目標，是對發展養老社會服務方向的肯定。

目前，雖然中國建立長期護理保險的條件還不充分，但需直面失能、半失能老人快速增長的現實，所以建立實質性的長期照護制度迫在眉睫。中國除了已建立對補供方（養老服務機構）的床位補貼、運營補貼、從業人員補貼的相關政策外，也有對補需方（失能老人、高齡老人）的相關法律?！吨腥A人民共和國老年人權益保障法》明確規定了發放高齡津貼、養老服務補貼和護理補貼為主要內容的老年人福利政策，并且規定了家庭成員贍養老人的義務和國家建立健全家庭養老支持政策責任。因此，在現有政策和法律的基礎上，“十三五”期間內應該對已建立的補供方和補需方相關制度進行優化，探索建立“失能老人補貼+護理服務”制度?！笆芾先搜a貼”中補貼的形式可以是現金也可以是服務，但重點要提供長期照護服務?！白o理服務”面向全體需要長期照護的老人，高齡或經濟困難的老人可以通過失能老人補貼享受護理服務。建立“失能老人補貼+護理服務”制度的優勢在于能根據失能老人數量的變化和長期護理需求變動的趨勢，補貼對象和標準都可以進行靈活調整，“失能老人補貼+護理服務”制度可進可退，如果建立長期護理保險制度的條件成熟，“失能老人補貼+護理服務”制度就可以作為建立長期護理保險制度的過渡。如果長期護理保險制度難以建立，則可以繼續完善該制度，從而保證長期照護制度的可銜接性和可持續性。

中國老齡化不僅發展迅速，而且還存在城鄉老齡化的差異。面對如此龐大的老齡人口，如果在相對不充分的時間內實施長期護理保險制度，不僅不能保證護理質量，還有可能增加政府的負擔，還會引起代際的矛盾。從日本和韓國長期護理保險制度發展存在的主要問題來看，中國建立長期護理保險需要謹慎決策，而把建立“失能老人補貼+護理服務”制度作為中國長期護理制度建設的突破點，是一種值得認真考慮的重要選擇。

[注 釋]

① OECD：《OECD Health Statistics 2016》，http：//stats.oecd.org/index.aspx？DataSetCode=HEALTH_STAT，2017 年1月19日，OECD的數據中長期護理費用支出包括公共長期護理費用支出和私人長期護理費用支出，這里的長期護理費用支出僅指健康服務方面的支出，不包括長期護理的社會服務費用的支出。日本最新數據為2013年，韓國最新數據為2014年。

② 根據OECD Health Statistics 2016數據計算所得，公共長期護理費用占同年衛生總費用的比例=公共長期護理費用支出/衛生總費用。

③ OECD：《OECD Health Statistics 2016》，http：//stats.oecd.org/index.aspx？DataSetCode=HEALTH_STAT，2017 年1月19日，正式照顧工作人員是指在照護機構中工作的人員和通過政府機構認證過的護理人員，2014年日本女性正式照顧工作人員比例缺失。

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