經鼻內鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的臨床研究

帥其貴 陳洪衛 周煒 洪濤

【摘 ?要】目的：分析經鼻內鏡手術治療侵襲性垂體腺瘤的臨床療效以及進一步深入認識侵襲性垂體腺瘤。方法：通過術后隨訪及臨床資料回顧分析南昌大學第一附屬醫院神經外科近三年226例被診斷為侵襲性垂體腺瘤并選擇經鼻內鏡手術治療患者的全切率以及術后癥狀緩解率、生存率、復發率、死亡率以及各種并發癥發生情況。結果：所有完成隨訪的226例患者中，內鏡下腫瘤全切除197例，次全切除29例;隨訪時間4-40個月，平均隨訪時間（16.3+8.8）個月，術后患者視力改善124例，頭痛改善86例，激素恢復正常61例，術后生存率100%，復發5例。術后并發癥主要包括出現短暫性尿崩35例、電解質紊亂25例，腦脊液漏1例，顱內感染1例。結論：經鼻內鏡垂體瘤切除術在侵襲性垂體腺瘤治療方面是一種十分有效且極具臨床價值的治療方法。

【關鍵詞】侵襲性垂體腺瘤;經鼻內鏡垂體瘤切除術;腫瘤復發;并發癥

【中圖分類號】R763??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0065-02

侵襲性垂體腺瘤（invasive pituitary adenoma，IPA）以向周圍組織如海綿竇、蝶竇以及周圍骨質結構等發生侵襲為特點，是神經外科最常見的顱內腫瘤之一。由于IPA侵襲性的特點[1]，一方面極大的破壞了腫瘤周圍正常組織結構，增加了腫瘤全切術的風險以及降低了腫瘤全切率;另一方面，可能與IPA術后復發率較高有關，嚴重影響IPA患者預后。然而，目前世界范圍內針對IPA尚無統一客觀的認識。因此，在手術方式不斷改進、手術技巧逐漸成熟以及手術設備不斷更新的背景下，不斷且及時地總結臨床療效，將有助于進一步完善對侵襲性垂體腺瘤的認識。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇南昌大學第一附屬醫院神經外科近三年收入住院（自2016年4月至2019年4月）的226例被診斷為侵襲性垂體腺瘤并接受經鼻內鏡手術治療的患者。所有患者術前均已完成頭顱MRI、垂體激素、肝腎功能、視力視野等各項檢查，并術后病理檢測結果均證實為垂體腺瘤。另外，研究對象的納入標準還包括：①腫瘤Knosp分級≥3級;②術中視野觀察證實腫瘤向周圍組織侵襲;③術前頭顱MRI提示鞍區單發性腫瘤呈侵襲性生長;④若術前垂體激素測定提示功能性垂體腺瘤，而與術后病理結果或術前臨床表現一致;⑤均為首次手術治療且無其他腫瘤病病史，無其他嚴重影響本次研究的病史。226例患者均同時滿足上述條件，并且有完善的臨床資料以及隨訪資料。所有患者均自愿同意參與此次研究且簽署本次實驗知情同意書。

1.2治療方法

所有納入患者均選擇在全麻下行經鼻內鏡垂體瘤切除術;對于泌乳素瘤術后患者，根據術后激素測定情況決定是否選擇口服溴隱亭治療，凡術后顯示泌乳素異常或泌乳素瘤殘余均給予口服溴隱亭治療，逐漸減量，直至停藥。對于腫瘤殘余患者根據復查時腫瘤或激素水平選擇二次手術或后續藥物治療，某些患者根據具體病情建議其至外院進行放化療。

1.3觀察指標

觀察指標包括腫瘤大小（以最大直徑計算）、侵犯周圍組織情況、是否腫瘤卒中以及腫瘤Knosp分級情況;并且包括患者手術前后血垂體激素水平、視力視野以及顱神經功能狀況;同時還有腫瘤切除與腫瘤病理活檢情況，以及術后尿崩、電解質紊亂、腦脊液漏、顱內感染，甚至死亡、偏癱等各種并發癥的發生情況。

1.4隨訪方法

隨訪主要通過出院醫囑備注術后復查事宜以及出院當天由管床醫生特別告知患者術后復查事項。同時，在每個患者復查前三天進行告知患者前往復查。根據患者病情進行常規如MRI、垂體激素測定等復查內容，部分患者根據其臨床癥狀如視野缺損、嗅覺障礙等情況，加做部分相應的檢驗或檢查。對于腫瘤殘余患者一般在術后每3-6個月對其進行一次復查，部分患者視情況建議行二次手術或行放化療等相應后續治療及，對于中途失聯患者從原始數據中剔除。所有納入患者均隨訪至2019年4月，隨訪時間4-40個月。

2 結果

2.1一般情況

226例納入且完成隨訪患者均經頭顱MRI、術中視野觀察以及病理檢測證實為侵襲性垂體腺瘤，其中男性142例，女性82例，平均年齡（50.52±7.47）歲。根據內分泌功能情況分類有無功能性垂體腺瘤139例、生長激素腺瘤43例、泌乳素瘤18例、混合型垂體腺瘤5例、其他類型21例例。具體情況見下表：（表一）

2.2術后隨訪情況

所有完成隨訪的226例患者中，腫瘤全切除197例，次全切除29例;隨訪時間4-40個月，平均隨訪時間（16.3+8.8）個月，術后患者視力改善124例，頭痛改善86例，激素恢復正常61例，術后生存率100%，復發5例。術后并發癥主要包括出現短暫性尿崩35例、電解質紊亂25例，腦脊液漏1例，顱內感染1例。同時，部分患者術后新增暫時性顱神經麻痹，但在后續隨訪過程中逐漸恢復正常。術后對所有患者病理結果進行分析發現，所有復發患者中有4例患者病理結果均提示Ki-67大于3%，且根據病理免疫組化結果發現，無功能性垂體腺瘤124例、生長激素腺瘤56例、混合型垂體腺瘤7例、泌乳素瘤23例、其他類型16例。術后所有隨訪患者中均無永久性尿崩、垂體功能減退癥、死亡、昏迷、偏癱以及視神經功能障礙加重等情況。

3 討論

回顧本單位近三年診治的侵襲性垂體腺瘤患者的恢復情況，整體而言，經鼻內鏡垂體瘤切除術治療效果滿意。統計分析發現：首先，并非所有的功能性垂體腺瘤均表現為血清內該激素異常，而腫瘤組織病理結果可能提示為功能性垂體腺瘤，因此，不能單純從血清激素測定結果判斷腺瘤類型;同時，復發的5例腫瘤組織病理結果中有4例的Ki-67指數大于3%，而在納入的所有患者中，絕大部分患者ki-67指數小于3%，因此，侵襲性垂體腺瘤的復發可能與Ki-67指數較高有關。術后最常見的并發癥為嗅覺障礙，對術后患者生活質量造成了一定的影響，因此，術中鼻粘膜的保護應該引起術中的重視。

本研究表明經鼻內鏡垂體瘤切除術在侵襲性垂體腺瘤治療方面極具臨床價值，術后并發癥少，預后好，是一種十分有效的臨床治療方法。這既是代表一個單位或中心的手術水平，同時也在不同程度上反應了侵襲性垂體腺瘤的生長特點。傳統觀點認為，IPA手術全切率低，復發率較高;且最近有研究發現侵襲性垂體腺瘤易侵入骨質，因而難以全切除進而導致一個較高的復發率。然而，就本單位的臨床統計數據來看，在目前較普遍認可的IPA定義中，腫瘤在內鏡下的全切除率較高，且近期復發率較低。究其原因，主要可能與以下幾點因素相關：①神經內鏡技術不斷成熟、發展，取得了質的突破;②在全球神經外科醫生的共同探索下，對人腦鞍區的解剖結構及特點認識更為全面，同時對侵襲性垂體腺瘤的解剖特點有了更準確的認識;③神經外科的各個領域如團隊建設、手術器械等也伴隨著社會發展而不斷完善。因此，促使臨床內鏡下的全切除更接近真正意義的腫瘤全切除。同時，我們現在的手術經驗與治療體會表明，侵襲性垂體腺瘤完全有可能進行全切除[3]，且在全切除的情況下其復發率將大大降低。然而，侵襲性垂體瘤的定義尚存在爭議，如何盡可能準確、完全地評估腫瘤侵襲性仍有待進一步研究。并且，從不同層面、不同角度、不同時間節點完善術后IPA患者的臨床療效，有助于更深入認識侵襲性垂體腺瘤。

4 現狀與發展

侵襲性垂體腺瘤[4]尚無統一、客觀、準確的定義。目前，被絕大多數臨床醫生所接受的定義仍主要來源于以肉眼分辨標準為依據的定義范疇，而不同層次的醫生以及在不同設備條件背景下，可能導致分類結果既失妥當也失去了定義的本身意義。因此，如何從分子層面、基因層面或者其他更好的層面定義IPA，對不斷深入認識、指導治療侵襲性垂體腺瘤具有重要意義。

參考文獻

[1] 丁妍，趙萌，王續，劉俊英，劉堯，賈占莉，劉月平. WHO（2017版）垂體腫瘤分類解讀（二）[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2018，12：1299-1301.

[2] 謝偉，陳凡帆，黃朝陽.神經內鏡下經蝶手術治療巨大侵襲性垂體腺瘤的臨床效果觀[J].中外醫學研究，2019，17：33-34.

[3] 劉小海，王任直.垂體腺瘤預后的再認識[J]. 中國神經精神疾病雜志，2017，01：1-3.