胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與患者預(yù)后的關(guān)系研究

李富寧

胃癌是全世界較為常見的惡性腫瘤，據(jù)報道近30年來在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率已處于下降趨勢，但是在中國胃癌死亡率仍然居惡性腫瘤榜首[1]。隨著胃癌根治術(shù)的發(fā)展以及逐漸成熟，D2胃癌根治術(shù)已被世界大多數(shù)研究者公認為是治療胃癌的標準術(shù)式[2]。胃癌患者的預(yù)后需要進行合理、恰當?shù)闹委?，目前認為淋巴結(jié)清掃數(shù)目的多少是影響胃癌治療以及預(yù)后的一個重要因素[3]。1997版國際抗癌協(xié)會(UICC)第五版分期標準對胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)目做出規(guī)定，即至少要清掃15枚，這樣才能更加可靠的對預(yù)后進行判斷[4]。但是仍然沒有具體說明清掃多少枚才能明顯改善患者預(yù)后。也未說明淋巴結(jié)清掃數(shù)目對不同腫瘤部位、浸潤深度以及病理分期等的影響[5-6]。研究者對胃癌患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目沒有明確定義，并且這一直以來也是臨床相對有爭議的一個話題。有研究者發(fā)現(xiàn)，清掃過多的淋巴結(jié)可能增加手術(shù)風(fēng)險，加大手術(shù)難度，并且可能引起一系列心血管并發(fā)癥如心律異常、腹胸腔引流增加等，不能明顯改良患者預(yù)后狀況[7]。但是也有反對者指出：淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多越能更大程度降低腫瘤負載量，降低腫瘤復(fù)發(fā)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，并且能夠準確進行分期，為預(yù)后治療提供精確的依據(jù)，進而提高生存率[8]。因此本院通過對幾年胃癌患者資料進行研究分析淋巴結(jié)清掃數(shù)目對胃癌預(yù)后的影響，為臨床治療胃癌清掃淋巴結(jié)數(shù)目時提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2008年8月至2013年10月在我院接受治療的胃癌患者資料信息。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)委員會認可批準，經(jīng)患者及家屬同意后進行資料收集。術(shù)前全部都證實為胃癌惡性腫瘤，術(shù)后病理檢查都為徹底根除。收集的268例患者中，男198例(73.9%)，女70例(26.1%)，年齡28～75歲，平均年齡(51.7±7.8)歲。按照1997版UICC第五版分期標準對患者術(shù)后進行分期，其中U部96例，M部69例，L部93例；T2期41例，T3期139例，T4期84例；Ⅱ期41例，Ⅲ期135例、Ⅳ期61例。將淋巴結(jié)清掃數(shù)目分為四組，即：15～19枚(86例)，20～25枚(92例)，26～30枚(48例)，＞30枚(42例)。視淋巴結(jié)清掃數(shù)目為胃癌預(yù)后獨立因素進行分析。

1.2 術(shù)式標準 268例胃癌患者均行胃癌D2根治術(shù)并行淋巴清掃術(shù)，都沒有手術(shù)禁忌，術(shù)后都存活，淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥15枚，淋巴結(jié)清掃和胃切除的范圍均按照日本胃癌研究會的JRSGC標準施行。

淋巴結(jié)的獲?。捍蟛糠钟舍t(yī)生按照相關(guān)規(guī)定[9]在術(shù)后用手術(shù)刀和鑷子迅速從切除的標本中獲取，少部分從福爾馬林浸泡的標本中獲取。最后所有的淋巴結(jié)行石蠟切片和HE染色處理，病理學(xué)醫(yī)師進行診斷分析。

1.3 隨訪方式 通過患者復(fù)診、電話、短信、微信、電子郵件以及登門拜訪等方式對268例患者進行隨訪(隨訪率為93%)，隨訪時間為5年，隨訪時間從患者第二次復(fù)診計算，其中19例由于失訪以及死于其他因素排除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用log-rank檢驗各組生存率的統(tǒng)計學(xué)意義；采用SPSS 19.0軟件處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。生存率(%)＝存活人數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 不同胃癌部位淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響(表1) 不同胃癌部位U、M、L部5年生存率分別為34.1%、36.2%、37.2%。相同部位顯示生存率隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多而增高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同胃癌部位與清掃數(shù)目之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 不同胃癌浸潤深度淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響(表2) 不同胃癌浸潤深度T2、T3、T4期5年生存率分別為71.2%、54.3%、24.2%；相同浸潤深度的患者生存率隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多而提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同胃癌浸潤深度與清掃數(shù)目之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同胃癌病理分期淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響(表3) 不同胃癌病理分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率分別為50.2%、44.2%、27.2%。相同病理分期顯示生存率隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多而增高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。不同胃癌病理分期與清掃數(shù)目之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同胃癌部位淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響

表2 不同胃癌浸潤深度淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響

表3 不同胃癌病理分期淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響

3 討論

據(jù)資料顯示，大部分患者術(shù)后常規(guī)病理顯示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高。影響胃癌患者術(shù)后生存時間的因素非常多[5]。淋巴結(jié)清掃個數(shù)的多少與預(yù)后之間的關(guān)系是我們研究的重點，把淋巴結(jié)清掃數(shù)目作為獨立單因素進行分析。研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)目與胃癌預(yù)后評估密切相關(guān)。研究者將檢出淋巴結(jié)數(shù)目少于10枚和大于15枚分別通過TNM分期標準進行病理分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)少于10枚的失誤率達47.1%，因此他們認為淋巴結(jié)少于10枚進行病理分期是不可靠的[10]。美國癌癥研究院對15 738例胃癌病例發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不到10個的5年生存率僅為61%，超過40個的能達到90%[11]。官國先等研究者對878例胃癌患者清掃不同淋巴結(jié)數(shù)目進行分析，研究得出結(jié)論，清掃30枚以上的淋巴結(jié)5年生存率明顯高于清掃15枚的[12]。通過以上國內(nèi)外研究工作中可以發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目對患者的預(yù)后有很大關(guān)系，并且能顯著提高胃癌患者的生存率。

本研究選取2010年8月至2013年10月在我院腫瘤科接受胃癌D2根治術(shù)268例患者進行臨床資料分析清掃數(shù)目與生存率之間的關(guān)系。此研究視淋巴結(jié)清掃數(shù)目為胃癌患者預(yù)后獨立影響因素。從不同胃癌部位淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響可以看出，相同部位顯示生存率隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多而增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；從不同胃癌浸潤深度淋巴結(jié)清掃數(shù)目對預(yù)后的影響可以看出，相同浸潤深度的患者生存率隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增多而增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；從不同胃癌病理分期與淋巴結(jié)清掃數(shù)目與5年生存率之間的關(guān)系可以得出，胃癌術(shù)后5年生存率總體是隨著淋巴結(jié)清掃數(shù)目增加而增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，我們可以得出以下結(jié)論，在行胃癌根治術(shù)中一定的范圍內(nèi)淋巴結(jié)清掃個數(shù)的增加有利于提高患者生存率，能明顯改善胃癌患者預(yù)后，在進行胃癌根治術(shù)時應(yīng)盡可能多清掃淋巴結(jié)；此外淋巴結(jié)清掃數(shù)目與其他預(yù)后因素例如：胃癌部位，浸潤深度以及病理分析之間沒有關(guān)系。這項分析對于以后臨床清掃淋巴結(jié)數(shù)目具有一定啟發(fā)。