控制性階梯式顱內減壓手術對重型顱腦損傷患者NIHSS評分及并發癥的影響

辛和平

重型顱腦損傷是一種病情發展迅速、兇險程度極高且病死率與致殘率較高的神經外科疾病，可導致患者出現中樞神經系統等損傷，引起惡心、嘔吐、意識障礙、感覺障礙等癥狀，甚至會誘發諸多并發癥，如腦血氧、腦疝等，預后較差[1-2]。對于重型顱腦損傷，臨床主要采用標準外傷大骨瓣開顱術治療，可有效降低顱內壓、減輕神經損傷，但因患者病情嚴重程度不同，仍有部分患者術后會出現腦功能損傷加重，預后不佳等情況[3]。在標準大骨瓣減壓術治療基礎上，使用控制性階梯式顱內減壓手術治療可有效控制顱內壓，使患者痛苦減輕，逐漸被應用于各種腦部手術中。本研究旨在分析對重型顱腦損傷患者使用控制性階梯式顱內減壓手術治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2017年1月至2019年3月接診的重型顱腦損傷患者84例，按隨機數表法分為兩組，各42例。試驗組男32例，女10例；年齡20～67歲，平均年齡(42.31±1.24)歲；損傷原因：頭部打擊傷5例，交通事故傷32例，高處墜落傷5例。對照組男33例，女9例；年齡21～69歲，平均年齡(42.35±1.21)歲；損傷原因：頭部打擊傷6例，交通事故傷32例，高處墜落傷4例。對比兩組基本資料，差異無統計學意義(P＞0.05)。有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：研究獲得醫學倫理委員會審核批準；符合顱腦損傷相關診斷標準[4]，并經MRI或頭顱CT檢查確診；3分≤GCS≤8分；家屬簽署知情同意書；既往無心、肝等重要臟器功能衰竭。排除標準：中樞神經系統嚴重異常；合并糖尿病、高血壓等嚴重基礎疾病；凝血功能異常；出現呼吸功能障礙、雙側瞳孔持續散大等特重型顱腦損傷者。

1.3 方法 兩組手術均在全麻下實施，且取仰臥位。試驗組行標準大骨瓣減壓術聯合控制性階梯式顱內減壓手術：將額顳部頭皮切開，深及顱骨，將骨膜迅速剝離，在顱骨上鉆孔于血腫處，切開硬膜，在硬膜下置入顱內壓監測探頭，將部分顱內血腫、血性腦脊液控制性放出。去除骨瓣后，用咬骨鉗將蝶骨嵴咬除，靜脈推注40～80 mg呋塞米與250 mL的20%甘露醇，過度換氣(時間為30 min)、增加吸氧濃度，使顱內壓降低。依次剪開幾個小口于硬腦膜下發藍處，待血腫緩慢放出后，再做一弧形切口于外側裂附近硬膜上，將顱內壓監測探頭經外側裂處置入顱底，緩慢釋放周圍血腫、外側裂處血性腦脊液，逐漸降低顱內壓。顱內壓＜20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)時，以放射狀逐步剪開硬腦膜，清除顱內血腫和失活的腦組織，必要時可切除部分海馬溝回腦組織、顳極。若患者顱內壓仍高于20 mmHg，則切除額葉/顳葉非功能區腦組織，使內減壓擴大，待顱內壓＜20 mmHg，對硬膜使用人工硬膜、顳肌筋膜等方式性減壓修補、縫合，留置引流管，常規關顱。若以上操作完成后，顱內壓控制仍高于30 mmHg，甚至存在急性腦膨出，則使用頭部CT和B超檢查，排除遲發性顱內血腫。對照組行標準大骨瓣減壓術：手術切口取患側耳屏前1 cm顴弓上緣處，向前至前額部發髻下，向上、向后至頂結節，直至頂部中線。在額骨顴突后銑開一12 cm×15 cm骨瓣，骨窗前界減壓至額極，盡量將蝶骨嵴咬除，充分顯露蝶骨平臺，將硬腦膜放射狀切開充分減壓，清除血腫和失活的腦組織，徹底止血，對骨緣四周硬腦膜懸吊，減張縫合硬腦膜，關閉切口。

1.4 觀察指標 ①使用顱內壓監測儀觀察兩組術前1 d、術后7 d顱內壓水平。②以神經功能缺損(NIHSS)評分評估兩組術前、術后1個月時神經功能缺損程度，分值高低與神經功能缺損程度呈負相關。③兩組均隨訪6個月，以格拉斯哥評分(GOS)評估兩組預后。恢復良好：GOS評分5分，恢復學習、生活與學習能力；中殘：GOS評分4分，有輕度缺陷生活基本自理；重殘：GOS評分3分，需家屬照顧生活；植物生存：GOS評分2分，即在清醒/睡眠周期時，可睜開眼睛；死亡：GOS評分1分。④對比兩組術后并發癥發生情況：遲發性血腫、腦膨出、嚴重低鈉血癥(血清鈉≤120 mmol/L)、腦梗死等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件分析數據，計數資料以率表示，用X2檢驗，等級資料使用秩和檢驗；計量資料以()表示，用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后顱內壓、NIHSS評分比較(表1) 兩組術前NIHSS評分、顱內壓對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；試驗組術后NIHSS評分、顱內壓與對照組相比較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者預后比較(表2) 與對照組相比，試驗組預后更佳，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發癥比較(表3) 試驗組術后遲發性血腫、腦膨出、嚴重低鈉血癥、腦梗死發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者顱內壓、NIHSS 評分比較()

表1 兩組患者顱內壓、NIHSS 評分比較()

組別 例數 顱內壓/mmHg NIHSS評分/分術前1 d 術后7 d 術前 術后1個月對照組 42 34.71±5.64 20.21±2.08 44.72±6.48 22.37±3.10試驗組 42 34.75±5.70 13.64±1.94 44.65±6.54 13.96±3.54 t值 0.032 14.970 0.049 11.583 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者預后比較[n(%)]

表3 兩組患者并發癥比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷主要特點為環池受壓或消失、中線結構移位明顯，若未及時接受正確、有效的處理，易導致患者出現失代償的顱內壓升高，致使繼發性損傷加重，形成惡性循環[5-6]。標準大骨瓣開顱減壓術術野清晰，可充分暴露額極、顳極腦挫傷裂傷與血腫，清除血腫與壞死腦組織，血腫清除率較高，是治療重型顱腦損傷的主要術式[7]。但因標準大骨瓣開顱減壓術中硬膜剪開、骨瓣去除、血腫清除等操作后，顱內壓突然降低，會造成腦血管極度擴張，易發生急性腦膨出，并在骨窗邊緣卡住，導致腦組織缺血，進而使病情進一步加重，對腦血流灌注造成不良影響，降低治療效果[8-9]。

本研究結果顯示，試驗組顱內壓、NIHSS評分、各并發癥發生率均低于對照組，預后優于對照組，提示聯合控制性階梯式顱內減壓手術可增強治療效果，降低手術風險。聯合控制性階梯式顱內減壓手術治療時，在開骨瓣前，先將顱內壓監測探頭置入側腦室，能將腦脊液引出，使顱內壓降低，利于患者順利度過腦水腫高峰期，而術后可對顱內壓監測，指導臨床合理使用藥物和降顱內壓措施，利于患者病情恢復[10]。控制性階梯式顱內減壓手術可經適度的控制階梯式減壓，避免因填塞效應突然失去而出現板障出血、血管損傷、硬腦膜剝離等，防止或減少遲發性血腫發生；因腦組織無顯著快速移位，不會進一步造成腦血管扭曲、牽拉、變形，可防止患者出現大面積腦梗死；因硬腦膜為逐步分次、多處剪開，逐漸降低腦壓，可防止腦組織明顯移位，避免患者出現局部腦蕈。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者行控制性階梯式顱內減壓手術可有效降低顱內壓，減少并發癥發生，減輕神經功能缺損程度，改善預后。