運(yùn)動康復(fù)療法對老年糖尿病合并腦卒中患者血糖、下肢功能、神經(jīng)功能及預(yù)后的影響

張玉潔 張素紅

腦卒中是一種發(fā)病率極高的腦血管疾病，患者腦部會出現(xiàn)梗死灶或出血現(xiàn)象，不僅影響患者的神經(jīng)功能，且會造成肢體偏癱痙攣，影響運(yùn)動功能的發(fā)展[1]。糖尿病為腦卒中的風(fēng)險事件，資料顯示，老年糖尿病患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險比非糖尿病患者多2～3倍[2]。糖尿病合并腦卒中患者身體內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂，而持續(xù)的高血糖會加重代謝紊亂，進(jìn)而影響腦功能的恢復(fù)，不僅延緩神經(jīng)功能恢復(fù)，且會增加各種并發(fā)癥，甚至增加病死率。目前臨床對于糖尿病合并腦卒中患者的治療往往針對于功能的恢復(fù)，并未深入探討治療方案對血糖及功能的影響[3]。筆者針對此現(xiàn)狀采用運(yùn)動康復(fù)療法應(yīng)用于老年糖尿病合并腦卒中患者，旨在分析對血糖及功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月在本院入院治療的老年糖尿病合并腦卒中患者共109例，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，其中常規(guī)組54例，男33例，女21例；年齡51～73歲，平均年齡(62.30±6.25)歲；病程3～5 d，平均病程(4.12±0.16)d；腦梗死18例，腦出血36例。運(yùn)動組55例，男34例，女21例；年齡52～74歲，平均年齡(62.49±7.48)歲；病程3～6 d，平均病程(4.17±0.24)d；腦梗死19例，腦出血36例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查及血糖檢測患者確診為糖尿病合并腦卒中；年齡在80歲以下；病情穩(wěn)定且神志清；本研究家屬及患者自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦腫瘤、腦外傷致肢體及神經(jīng)障礙；骨折或關(guān)節(jié)炎等所致的下肢障礙；意識及認(rèn)知障礙者；深靜脈血栓者。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施降壓、調(diào)脂、抗血小板凝集及降糖治療，常規(guī)組實(shí)施常規(guī)訓(xùn)練，對患者肢體行主被動運(yùn)動訓(xùn)練，定期按摩肢體等，40 min/次，2次/d。運(yùn)動組實(shí)施運(yùn)動康復(fù)療法。①關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：醫(yī)務(wù)人員徒手行關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸等訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度應(yīng)由小范圍逐漸過渡到大范圍。②肌力訓(xùn)練：首先行關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動訓(xùn)練，當(dāng)肌力達(dá)到3級或以上時行抗阻訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員在肢體遠(yuǎn)端逐漸加壓，患者行抗阻關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；當(dāng)肌力較大時運(yùn)用束帶等加大阻力訓(xùn)練。③抑制下肢痙攣訓(xùn)練：采用抑制下肢痙攣模式被動訓(xùn)練，橋式運(yùn)動抑制髖膝踝關(guān)節(jié)，踝部遠(yuǎn)端加壓抗膝踝痙攣。④重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者呈坐位、站位時，醫(yī)務(wù)人員采用Bobath球?qū)颊呦蚋鞣较蛲ㄟ^拋接的方式訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移。⑤平衡訓(xùn)練：患者呈坐位或站立位時醫(yī)務(wù)人員向各方向輕推患者，患者保持平衡穩(wěn)定；站立位時患者向前后左右邁步及上抬腿，醫(yī)務(wù)人員在旁輔助。⑥步行訓(xùn)練：首先采用助行器行步行訓(xùn)練，后逐漸獨(dú)立行走，訓(xùn)練側(cè)方行走、交叉行走及上下樓梯等。⑦物理因子治療：采用中頻治療儀、生物反饋治療儀等對患側(cè)肢體行電刺激。共40 min/次，2次/d。兩組連續(xù)治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①平衡能力[4]：采用Berg平衡量表(BBS)評價患者治療前后的平衡能力，本量表分值為0～56分，分值與平衡能力成正比。②下肢運(yùn)動能力：采用下肢Fugl-Meyer運(yùn)動量表(FMA)評價，本量表為0～34分，分值越低說明患者下肢運(yùn)動能力越低下。③步行能力：采用10 m 步速測量(10MWT)評價，分別測量3次取步速的平均值。④血糖指標(biāo)：治療前后檢測患者的餐后2 h血糖值及空腹血糖值。⑤神經(jīng)功能：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價，分值為0～42分，分值越低神經(jīng)功能受損越輕。⑥記錄死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料用()，采用t檢查；計數(shù)資料用率表示，X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BBS評分、下肢FMA評分、10MWT結(jié)果比較 治療前兩組的BBS評分、下肢FMA評分、10MWT對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，治療后運(yùn)動組的上述指標(biāo)均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者治療前后餐后2 h血糖值及空腹血糖值比較 治療后兩組患者的餐后2 h血糖值及空腹血糖值低于治療前，運(yùn)動組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 治療后運(yùn)動組患者的NIHSS評分高于治療、常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者治療前后BBS 評分、下肢FMA評分、10MWT結(jié)果比較()

表1 兩組患者治療前后BBS 評分、下肢FMA評分、10MWT結(jié)果比較()

組別 例數(shù) BBS評分/分 下肢FMA評分/分 10MWT/(m·s-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 54 40.06±2.16 45.70±3.17 13.28±1.23 18.29±2.04 0.26±0.11 0.33±0.08運(yùn)動組 55 40.13±2.46 49.55±3.17 13.29±1.05 23.67±2.34 0.28±0.13 0.42±0.16 t值 0.157 6.339 0.046 12.785 0.866 3.724 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后治療前后餐后2 h血糖值及空腹血糖值比較() 單位：mmol/L

表2 兩組患者治療前后治療前后餐后2 h血糖值及空腹血糖值比較() 單位：mmol/L

組別 例數(shù) 餐后2 h血糖 空腹血糖治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 54 12.66±2.76 10.30±2.17 10.33±2.05 8.40±1.44運(yùn)動組 55 12.06±2.49 8.44±1.06 10.36±1.79 6.55±1.33 t值 1.192 5.669 0.081 6.969 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者NIHSS 評分比較() 單位：分

表3 兩組患者NIHSS 評分比較() 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后常規(guī)組 54 15.66±4.31 10.34±2.16運(yùn)動組 55 15.71±3.20 8.02±1.79 t值 0.069 6.110 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者死亡率比較 常規(guī)組共出現(xiàn)2例死亡現(xiàn)象，死亡率3.70%，運(yùn)動組出現(xiàn)1例死亡，死亡率為1.82%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

已有臨床研究證實(shí)，糖尿病是導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的風(fēng)險因素，胰島素抵抗、血糖過高等皆是腦梗死、腦出血的發(fā)病機(jī)制[5]。老年糖尿病合并腦卒中致殘率及病死率極高，患者發(fā)病以后因腦部功能受損會出現(xiàn)因腦損傷所造成的一系列癥狀，如出現(xiàn)肌無力、肌張力增高、關(guān)節(jié)攣縮、行路困難及平衡協(xié)調(diào)能力差等。糖尿病合并腦卒中患者呈持續(xù)升高狀態(tài)，而血糖過高會影響?zhàn)じ揭蜃印⒀仔砸蜃拥姆置冢M(jìn)而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞及腦細(xì)胞損傷凋亡，從而加重患者的腦功能及肢體功能損害[6]。對于老年糖尿病合并腦卒中的治療應(yīng)及時控制血糖水平，恢復(fù)神經(jīng)功能及肢體功能。

老年糖尿病合并腦卒中患者本身因各種誘發(fā)因素導(dǎo)致腦出血、腦梗死的出現(xiàn)，而致使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，因缺血或出血等導(dǎo)致腦組織受損，高級神經(jīng)系統(tǒng)支配低級神經(jīng)系統(tǒng)的能力低下或喪失，因而患者出現(xiàn)患側(cè)肢體痙攣、姿勢控制能力降低、肌群協(xié)調(diào)性喪失、平衡反應(yīng)及行走能力障礙等[7]。在本研究中，患者采用運(yùn)動康復(fù)療法實(shí)施訓(xùn)練，運(yùn)動康復(fù)療法是以康復(fù)為基礎(chǔ)，通過運(yùn)動訓(xùn)練激活患者的神經(jīng)細(xì)胞興奮性進(jìn)而改善軀體及運(yùn)動功能，首先重在改善患者的肌力及關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)，以被動運(yùn)動、肌肉震動及牽拉等手段刺激患者患側(cè)的本體感覺，有利于肌肉本體感覺的輸出，誘導(dǎo)牽伸反射的形成，使患者肢體肌肉肌梭與α運(yùn)動神經(jīng)元產(chǎn)生興奮而提高肌肉的興奮度，不僅可增加患側(cè)肢體肌力并且可以維持關(guān)節(jié)活動度；另外重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及拋接球等訓(xùn)練方式有利于提高本體感覺的興奮，從而改善患者的姿勢控制及平衡能力，訓(xùn)練過程中灌輸正確的運(yùn)動訓(xùn)練方式可使神經(jīng)傳導(dǎo)正確的運(yùn)動信號，進(jìn)而使運(yùn)動功能趨于正常化。本結(jié)果顯示，治療后運(yùn)動組的BBS評分、下肢FMA評分、10MWT高于常規(guī)組(P＜0.05)，提示運(yùn)動康復(fù)療法對老年糖尿病合并腦卒中患者的運(yùn)動功能及平衡能力效果顯著。

對比兩組患者的血糖值發(fā)現(xiàn)，治療后運(yùn)動組患者的餐后2 h血糖值及空腹血糖值低于常規(guī)組，王燕等也取得了相似結(jié)果[8]。筆者分析認(rèn)為，患者本身患有糖尿病，而腦卒中等應(yīng)激癥會增加腎上腺素的分泌，進(jìn)一步導(dǎo)致胰高血糖素等分泌，引起血糖進(jìn)一步升高，通過運(yùn)動康復(fù)療法首先對患者輸入正確的運(yùn)動方式，增加神經(jīng)功能的刺激，減少腦組織進(jìn)一步損傷，避免應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生，另外通過運(yùn)動康復(fù)治療有利于使胰島素的分泌增加，減少血糖的波動范圍，進(jìn)而能夠控制患者的血糖水平。已有臨床研究證實(shí)，高血糖會增加腦卒中患者的神經(jīng)功能損傷程度。持續(xù)高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致腦損傷組織的ATP供應(yīng)不足，進(jìn)而使腦細(xì)胞出現(xiàn)酸中毒，加重腦組織的水腫、壞死等，進(jìn)一步損傷患者神經(jīng)功能[9-11]。本研究中，運(yùn)動康復(fù)療法可降低糖尿病合并腦卒中患者的血糖水平，因此可增加腦組織的血流量，減少壞死、水腫的發(fā)生，進(jìn)而緩解因高血糖對神經(jīng)功能造成的損傷，另一方面，運(yùn)動康復(fù)療法可針對大腦可塑性刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)神經(jīng)通路及突觸的再生，從而提高神經(jīng)功能。

對比兩組患者死亡率發(fā)現(xiàn)，兩組患者的死亡率對比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。目前臨床關(guān)于糖尿病是否會增加腦卒中患者的死亡率并無定論。張麗華等[12]人認(rèn)為高血糖會增加糖尿病合并腦卒中患者的病死率。而本研究中兩組患者的死亡率無意義可能原因是選取病例較少，觀察時間較短所致。

綜上所述，運(yùn)動康復(fù)療法對老年糖尿病合并腦卒中患者的下肢運(yùn)動功能及平衡能力效果顯著，可降低血糖值，提高神經(jīng)功能的恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。