不同分娩方式對剖宮產術后再次妊娠妊娠結局和新生兒情況的影響

張珊珊 梁旭霞 韋艷芬

[摘要]目的 探討不同分娩方式對剖宮產術后再次妊娠妊娠結局和新生兒情況的影響。方法 選取2018年1月～2019年1月我院收治的535例剖宮產術后再次妊娠自然臨產產婦作為研究對象，按照產婦意愿選擇不同分娩方式，分為剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）組（182例）和選擇再次剖宮產（ERCS）組（353例）。TOLAC組根據最終分娩方式分為TOLAC成功組（135例）和TOLAC失敗組（47例）。記錄TOLAC成功率、陰道助產率、試產失敗中轉剖宮產率及原因。比較三組的基本情況、產婦分娩并發癥及新生兒情況;分析TOLAC組的陰道試產情況。結果 ERCS組距離前次剖宮產時間長于TOLAC成功組和TOLAC失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05）。TOLAC陰道試產成功率為74.2%（135/182），陰道助產率為6.7%（9/135），中轉剖宮產率為25.8%（47/182）。三組的產后出血量、嚴重產后出血發生率、輸血率、凝血功能障礙、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓發生率、新生兒出生體重及新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;TOLAC成功組的宮縮乏力發生率低于TOLAC失敗組和ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）;TOLAC成功組的產褥感染發生率低于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）;TOLAC失敗組的絨毛膜羊膜炎發生率高于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在嚴格掌握TOLAC適應證的前提下，剖宮產術后再次妊娠自然臨產產婦選擇陰道分娩是安全可行的，TOLAC陰道試產成功率在70%以上，與ERCS相比，TOLAC減少產褥感染發生及縮短住院時間，有較好的母嬰結局。TOLAC失敗增加絨毛膜羊膜炎發生，產程中應嚴密監測母嬰情況。

[關鍵詞]瘢痕子宮;再次妊娠;分娩方式;分娩結局

[中圖分類號] R719.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0117-05

Effect of different delivery methods on pregnant again pregnancy outcome and neonatal status after cesarean section

ZHANG Shan-shan? ?LIANG Xu-xia▲? ?WEI Yan-fen

Department of Obstetrics， Guangxi Zhuang Autonomous Region People′s Hospital， Nanning? ?530021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different delivery methods on pregnant again pregnancy outcome and neonatal status after cesarean section. Methods A total of 535 cases of pregnant again natural labor after cesarean section who were admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as the research object， they were divided into vaginal trial of second pregnancy after cesarean section （TOLAC） group （182 patients） and the choice of second cesarean section （ERCS） group （353 patients）， different delivery methods were selected according to the wishes of the mother. The TOLAC group was divided into the TOLAC success group （135 cases） and the TOLAC failure group （47 cases） according to the final delivery method. The success rate of TOLAC， vaginal assisted delivery， and trial delivery failure to cesarean delivery were recorded. The basic conditions， maternal delivery complications， and neonatal conditions of the three groups were compared; the vaginal trials of the TOLAC group were analyzed. Results The time since previous cesarean section in the ERCS group was longer than that of TOLAC successful group and TOLAC failure group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of TOLAC vaginal delivery was 74.2% （135/182）， the vaginal delivery rate was 6.7% （9/135）， and the rate of transfer to cesarean section was 25.8% （47/182）. There were no significant differences in the amount of postpartum hemorrhage， incidence of serious postpartum hemorrhage， blood transfusion rate， coagulation dysfunction， incomplete uterine rupture， intestinal obstruction， incidence of deep vein thrombosis， birth weight of newborn and incidence of neonatal asphyxia among the three groups （P>0.05）. The incidence rate of tocolytic weakness in the TOLAC success group was lower than that in the TOLAC failure group and the ERCS group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of puerperal infection in the TOLAC successful group was lower than that in the ERCS group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence rate of chorioamnionitis in the TOLAC failure group was higher than that in the ERCS group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Under the premise of strictly grasping the indications of TOLAC， it is safe and feasible for vaginal delivery of natural parturients to be pregnant again after cesarean section. The success rate of TOLAC vaginal delivery is more than 70%. Compared with ERCS， TOLAC reduces the incidence of puerperal infections. And shorten the length of hospitalization， have a better outcome of mother and child. The failure of TOLAC increases the incidence of chorioamnionitis， and the mother and infant situation should be closely monitored during the labor process.

[Key words] Scarred uterus; Pregnant again; Delivery methods; Pregnancy outcome

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）進行的一項調查顯示，前次分娩剖宮產史的單胎妊娠是剖宮產分娩率增加的主要原因[1]。剖宮產再次妊娠產婦分娩方式的選擇臨床上存在爭議。據報道，剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）成功率為60%～80%，自然臨產是影響TOLAC成功的最主要因素之一[2]。本研究選取符合TOLAC條件剖宮產術后再次妊娠自然臨產的535例產婦，旨在探討不同分娩方式對剖宮產術后再次妊娠妊娠結局和新生兒情況的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月我院收治的535例剖宮產術后再次妊娠自然臨產產婦作為研究對象，按照產婦意愿選擇不同分娩方式，分為TOLAC組（182例）和再次剖宮產（ERCS）組（353例）。TOLAC組根據最終分娩方式分為TOLAC成功組（135例）和TOLAC失敗組（47例）。TOLAC成功組產后檢查發生不完全性子宮破裂2例，陰道后穹隆血腫1例，宮頸裂傷長度>3 cm 5例，尿潴留2例。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。所有參加研究者均簽署手術知情同意書。納入標準：①既往1次子宮下段橫切口剖宮產史、自然臨產、孕足月、頭先露、單胎妊娠、兩次分娩間隔≥18個月者;②超聲檢查子宮切口處肌層連續性完整者;③估計胎兒體重≤4.0 kg。排除標準：①既往剖宮產切口為古典式，子宮下段縱切口或T形切口者;②有其他子宮手術史及子宮破裂史者;③有陰道分娩禁忌證（如前置胎盤、前置血管等）以及其他嚴重產科合并癥和并發癥的產婦;④引產及擇期剖宮產者。

1.2方法

孕期在我院定期產檢，進行產前宣教及控制孕期體重。入院后再次進行全面評估，包括前次剖宮產手術記錄、骨盆情況、有無頭盆不稱、子宮下段瘢痕、估計胎兒體重及其他產科合并癥。產婦知情選擇分娩方式。

陰道試產期間產程管理參照新產程管理[3]實施。陰道試產期間進入產程后，備血，留置尿管，開通靜脈通道，做好隨時緊急剖宮產搶救準備。連續產時HYPERVISORIV型中央電子胎心監護（CTG）（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），產程中出現胎心監測異常、產程異常、疑似子宮破裂或產婦拒絕TOLAC則采取緊急剖宮產。宮縮乏力謹慎給予小劑量0.5%濃度催產素（上海禾豐制藥有限公司，批號：09170908）靜脈滴注加快產程進展。依據母體及胎兒因素，盡可能縮短第二產程行陰道手術助產[4]，鼓勵采用椎管內分娩鎮痛，實行助產士陪伴導樂分娩。分娩后超聲檢查子宮下段完整性及是否有血腫形成，觀察尿液顏色及陰道出血等情況。

1.3觀察指標

比較三組的基本情況、產婦分娩并發癥及新生兒情況;分析TOLAC組的陰道試產情況。①基本情況包括年齡、體重指數、孕齡及距離前次剖宮產時間。②產婦分娩并發癥包括產后出血量、嚴重產后出血發生率、輸血率、凝血功能障礙、宮縮乏力、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓、產褥感染及絨毛膜羊膜炎發生率。其中嚴重產后出血診斷標準：指胎兒娩出后24 h內出血量≥1000 ml，計算出血量采用容積法及稱重法[5]。③新生兒情況包括新生兒體重和新生兒窒息發生率。其中新生兒窒息的診斷標準[6]：1 min Apgar評分≤7分或5 min Apgar評分≤7分，伴臍動脈血pH<7.2為輕度窒息;1 min Apgar評分≤3分或5 min Apgar評分≤5分，伴臍動脈血pH<7.0為重度窒息。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布者，轉換為正態分布后進行統計學分析，多組間比較，采用方差分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組產婦基本情況的比較

三組產婦的年齡、體重指數及孕齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）;ERCS組產婦距離前次剖宮產時間長于TOLAC成功組和TOLAC失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 TOLAC組產婦的陰道試產情況分析

TOLAC組共182例產婦，陰道試產成功率為74.2%（135/182），急產率為21.5%（29/135），陰道助產率為6.7%（9/135），其中產鉗助產4例、Kiwi胎頭吸引助產5例。中轉剖宮產率為25.8%（47/182），主要指征包括胎心宮縮圖（CTG）異常21例，相對頭盆不稱11例，先兆子宮破裂6例，宮內感染6例，胎盤早剝3例。

2.3三組產婦分娩結局和新生兒情況的比較

三組的產后出血量、嚴重產后出血發生率、輸血率、凝血功能障礙、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓發生率、新生兒出生體重及新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;TOLAC成功組的宮縮乏力發生率低于TOLAC失敗組和ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）;TOLAC成功組的產褥感染發生率低于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）;TOLAC失敗組的絨毛膜羊膜炎發生率高于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

隨著剖宮產率在全球范圍內上升，產婦及圍生兒死亡率并未下降，因剖宮產導致的并發癥日益突顯[7-8]。由于對TOLAC產程管理經驗不足以及規避醫療風險，大多數產婦及醫務人員更多選擇ERCS并非TOLAC。本研究結果顯示，ERCS組產婦距離前次剖宮產時間長于TOLAC成功組和TOLAC失敗組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示對于距離前次剖宮產時間長產婦更傾向選擇重復性剖宮產。自然臨產是增加TOLAC成功率的重要因素。本研究旨在探討推行剖宮產術后再次妊娠自然臨產這類人群TOLAC的可行性與安全性。

3.1 TOLAC安全性及可行性相關情況分析

關于產婦嘗試TOLAC陰道分娩率為60%～80%，本研究結果顯示，TOLAC組的陰道試產成功率為74.2%，與之相近。本研究結果顯示，三組的產后出血量、嚴重產后出血發生率、輸血率、凝血功能障礙、不完全性子宮破裂、腸梗阻、深靜脈血栓發生率、新生兒出生體重及新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;TOLAC成功組的宮縮乏力發生率低于TOLAC失敗組和ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）;TOLAC成功組的產褥感染發生率低于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）;ERCS組的絨毛膜羊膜炎發生率低于TOLAC失敗組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示TOLAC成功組的并發癥發生率是最低的，可降低與多次剖宮產分娩相關風險（如腸梗阻、感染及深靜脈血栓等），同時并未增加子宮破裂及新生兒窒息風險。剖宮產術后再次妊娠產婦符合TOLAC條件，選擇陰道分娩可減少產后并發癥，同時恢復期短，減少醫療資源的消耗。由于本研究中產程異常病例少，結論可能有偏差，還需多個大樣本隨機對照研究來支持。

本研究結果顯示，TOLAC失敗組發生產后宮縮乏力明顯高于TOLAC成功組，差異有統計學意義（P<0.05）。由于子宮壁受損，瘢痕修復，彈性收縮力差，長時間陰道試產使子宮下段過度拉伸，肌層菲薄，組織水腫，易造成子宮下段收縮乏力出血。TOLAC失敗組有1例出現子宮切口延裂形成闊韌帶血腫增加了手術難度，導致嚴重產后出血。對于TOLAC失敗實施急診手術時需有經驗豐富的醫師參加，綜合使用各種止血措施，同時充分備血。

本研究結果顯示，TOLAC失敗組的絨毛膜羊膜炎發生率高于ERCS組，差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因TOLAC組中60%產婦是胎膜早破后自然臨產，破膜后使羊膜腔與外界相通，陰道細菌上行感染[9]。足月胎膜早破后可刺激蛻膜和子宮肌細胞產生前列腺素，誘發宮縮和促進宮頸成熟。有研究顯示，足月產婦破膜后70%在24 h內發動分娩，短時間等待是合理的[10]。目前，臨床關于足月胎膜早破引產時機尚缺乏一致結論。多個研究一致證明，與自然分娩相比，引產實現TOLAC成功率低，同時引產者子宮破裂率可增加2～3倍[11-13]。臨床上TOLAC破膜后給予期待自然臨產的時限相對較長，有可能增加感染風險，胎膜早破陰道試產引產時機還需進一步研究。

3.2 TOLAC的經驗及思考

本研究結果顯示，CTG異常是TOLAC失敗中轉剖宮產最多見的手術原因，接近50%。這與Ganer Herman等[12]的研究一致。子宮破裂是分娩嚴重并發癥之一，目前尚無公認的預測方法。CTG異常與70%的子宮破裂病例相關，敏感度最高。建議在TOLAC期間監測連續的電子胎心監護。依據產時胎心監護圖形的三級判讀系統，處理關口應前移至可疑的胎心監護（Ⅱ類胎監）[14-15]：①頻發變異減速伴基線微小或中度變異;②頻發晚期減速伴基線微小或中度變異;③延長減速;④不典型變異減速等。雖然此類胎心監護不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，應高度警惕存在先兆子宮破裂的潛在風險。特別是胎心過緩、延長減速伴有胎心基線微小變異或變異缺失，建議立即采取措施終止妊娠[14]。TOLAC過程中嚴密觀察產婦主訴，結合胎心監護圖形和產程進展情況，適當放寬剖宮產的指征。

本研究結果顯示，20例CTG異常中轉剖宮產病例中母嬰妊娠結局良好，其中4例術中明確是不完全性子宮破裂及2例胎盤早剝。依據Society for Maternal-Fetal Medicine等[15]在2000年提出的剖宮產手術指征分類方案：胎兒窘迫、胎盤早剝、子宮破裂等屬于直接威脅母嬰生命、需要分秒必爭實施的Ⅰ類剖宮產術。美國婦產科醫師學會建議[16]Ⅰ類剖宮產術應在決定手術后的30 min內實施完成，可改善母嬰預后。TOLAC應在能實施緊急剖宮產，有能力組建產科、麻醉科、新生兒科及輸血科等多學科快速反應團隊的醫療中心開展，保障在30 min內實施緊急剖宮產，盡量做到5 min即刻剖宮產，TOLAC風險降到最低，保障母嬰安全。

綜上所述，在嚴格掌握TOLAC適應證的前提下，剖宮產術后再次妊娠自然臨產產婦選擇陰道分娩是安全可行的，TOLAC陰道試產成功率在70%以上，與ERCS相比，TOLAC減少產褥感染發生及縮短住院時間，有較好的母嬰結局。TOLAC失敗增加絨毛膜羊膜炎發生，產程中應嚴密監測母嬰情況。

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（收稿日期：2019-09-02? 本文編輯：劉克明）