改良自主呼吸實驗在預測COPD患者有創機械通氣撤機中的應用價值

彭 杰 劉金洪 羅 霞

1.廣東省清遠市清新區人民醫院重癥醫學科，廣東清遠 511500；2. 廣東省清遠市清新區人民醫院手術麻醉科，廣東清遠 511500

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病，在我國，隨著人口老齡化的加劇以及環境的惡化，其發病率呈現上升趨勢[1]。有創機械通氣是治療COPD急性加重期的主要手段，對于COPD行有創機械通氣的患者的撤機方式，目前臨床報道的方案不盡一致，但自主呼吸實驗仍是判斷撤機成功與否的最常用手段[2]。根據過往研究，若COPD患者可耐受2h的COPD患者，即可考慮撤機，但患者中仍有較大比例撤機失敗，需再次行氣管插管[3]。考慮心肺基礎疾病、呼吸肌力量差等各種因素的影響，2h的自主呼吸實驗難以評價患者撤機后的長期耐受情況[4]。本研究將傳統的自主呼吸實驗進行改良，延長自主呼吸實驗時間，并評價其對撤機的預測價值，現報道如下。

表1 兩組一般資料比較（n=43）

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法將2017年1月～2019年4月我院86例COPD患者隨機分為觀察組和對照組各43例。納入標準：符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中COPD相關診斷標準者；根據中華醫學會重癥醫學分會制定的COPD急性加重期機械通氣指南，需行有創機械通氣者；患者及家屬對本研究知情同意；經評估準備進入撤機階段者。排除標準：存在嚴重的心血管疾病或惡性腫瘤者；上呼吸道阻塞者。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者采用不同的撤機方案。對照組采用傳統自主呼吸實驗：機械通氣模式更改為PSV模式，PS水平設置為7cm H2O（氣管插管者），或5cm H2O（氣管切開者），PEEP＜5cm H2O，持續時間2h，若患者耐受，則可拔除氣管導管，改為無創呼吸機通氣序貫治療。

觀察組采用改良自主呼吸實驗：患者于晨起進行篩查試驗，以確定是否具備進行自主呼吸實驗的條件。患者可進行自主呼吸實驗的標準：每日進行評估，引起患者呼吸衰竭的原因已得到控制，滿足如下條件：患者精神狀態恢復正常；患者無呼吸困難，10次/min＜呼吸速率（RR）＜35次/min；FiO2＜0.5，PEEP＜5cm H2O，PaO2/FiO2＞150mm Hg，PH＞7.35，SpO2＞90%，PaCO2達緩解期水平；不需或只需應用小劑量血管活性藥物，循環保持穩定；血紅蛋白＞70g/L。完成篩查試驗后，機械通氣模式更改為PSV模式，PS水平設置為7cm H2O（氣管插管者），或5cm H2O（氣管切開者），PEEP＜5cm H2O，持續時間6h，若患者耐受，則可拔除氣管導管，改為無創呼吸機通氣序貫治療。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組患者撤機前呼吸指標、自主呼吸實驗結局、撤機結局、ICU停留時間、ICU病死率。（1）撤機前呼吸指標。比較兩組患者撤機前氧合指數、最大吸氣負壓、呼吸淺快指數。（2）自主呼吸實驗成功與失敗標準。若患者在自主呼吸實驗過程中出現如下情況中的一種：RR＞35次/min或RR＜10次/min，且持續5min以上，或需輔助呼吸肌參與呼吸；SpO2＜90%；心率與基礎心率相比持續加快，或較基礎心率降低20%以上，或心率＞140次/min；患者出現甚至改變；收縮壓＜90mm Hg或＞180mm Hg；出現新發心肌缺血，出現以上任意一種情況，則判定為自主呼吸實驗失敗，需調整呼吸機支持力度，并繼續進行每日評估與自主呼吸實驗嘗試。若順利通過，即判定為自主呼吸實驗成功。（3）撤機成功與失敗標準。撤機后觀察48h，若撤機后48h之內由于呼吸衰竭等原因需再次行氣管插管機械通氣治療，即認為撤機失敗，若撤機后48h內無需重新進行氣管插管，即認為撤機成功。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS17.0分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者撤機前呼吸指標比較

兩組患者撤機前氧合指數、最大吸氣負壓、呼吸淺快指數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者自主呼吸實驗結局比較

觀察組患者自主呼吸實驗成功25例（58.14%）,低于對照組的38例（88.37%），差異有統計學意義（χ2=10.030，P＜0.05）。

2.3 兩組患者撤機結局比較

成功通過自主呼吸實驗的患者中，觀察組撤機成功率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組撤機前呼吸指標比較（x ± s，n=43）

表3 兩組患者撤機結局比較[n（%）]

2.4 兩組患者ICU停留時間、ICU病死率比較

兩組患者ICU停留時間、ICU病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者ICU停留時間、ICU病死率比較（n=43）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的慢性呼吸道疾病，病變侵犯肺血管、氣道、肺實質，可導致一系列并發癥[6]，其中呼吸衰竭是較嚴重且常見的并發癥，若不予以及時有效的干預，可能引發CO2潴留綜合征、低氧血癥，危及患者生命[7]。有創機械通氣是治療COPD急性加重期合并呼吸衰竭的主要手段，但在建立人工氣道的同時，可能引發眾多并發癥，因此，在患者病情允許的情況下，應當盡早予以撤機[8]。

對于COPD行有創機械通氣患者的撤機方式，目前臨床報道的方案不盡一致，目前已有越來越多新的技術與指標應用于撤機預測，但自主呼吸實驗仍是判斷撤機成功與否的最常用手段。過去臨床采用2h自主呼吸實驗，若患者可耐受，則考慮予以撤機。但目前的研究發現，即便患者通過了2h的自主呼吸實驗，也存在高達20%的撤機失敗率，尤其在老年患者中，撤機失敗率更高[9]。原因如下：（1）COPD患者通常存在呼吸負荷增加、呼吸驅動下降的情況，因此撤離呼吸支持后，極易發生呼吸衰竭[10]；（2）部分COPD患者，尤其是老年患者，由于呼吸肌力弱、胸廓順應性下降，可造成撤機后難以耐受，因此撤機后再插管率以及病死率更高[11]；（3）許多患者合并心力衰竭、腦梗死等基礎疾病，咳痰能力差，容易出現反復的肺部感染[12]。本研究結果顯示，對照組患者中，成功通過2h自主呼吸實驗的38例患者中，存在11例撤機失敗，撤機失敗率略高于過往研究，這也與本研究納入的患者平均年齡較大有關。

過去雖有許多研究指出傳統自主呼吸實驗對高齡COPD患者撤機失敗率較高，但較少提出解決辦法。曾由報道指出，結合呼吸力學指標，將自主呼吸實驗時間延長至8h可提高高齡患者撤機預測的準確性[13]。而另有研究顯示，采用不同時間的自主呼吸實驗對撤機結局并無明顯的影響[14]。本研究將觀察組患者的自主呼吸實驗時間延長至6h，觀察到該組患者自主呼吸實驗成功率較實施常規自主呼吸實驗的對照組患者明顯降低，但自主呼吸實驗成功的患者撤機成功率明顯更高，這提示即使患者成功通過2h自主呼吸實驗，也應慎重考慮是否撤機，而延長自主呼吸實驗時間后，可對患者真實的撤機耐受性以及呼吸肌力做出更有效的判斷。另外，過去曾有觀點認為，延長自主呼吸實驗的時間可能會因造成患者呼吸肌肉疲勞，因此可能延長ICU停留時間，增加ICU病死率[15]。但本研究顯示，兩組患者ICU停留時間、ICU病死率比較差異均無統計學意義。考慮到本院ICU人力資源充裕，有充分的監護條件，因此在患者實施自主呼吸實驗期間一旦發現呼吸困難加重，可立刻終止，避免出現呼吸肌肉疲勞。

綜上所述，對COPD患者實施改良自主呼吸實驗可提高撤機成功率，且在ICU人力資源充足的情況下，不會增加患者ICU停留時間以及病死率，值得臨床推廣應用。