DECT聯(lián)合MRI與PHC患者TACE術(shù)后療效評(píng)估的關(guān)系

李宗梁 崔 敏 朱國輝

江西省南豐縣人民醫(yī)院放射科，江西南豐 344500

原發(fā)性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，PHC）在世界范圍內(nèi)發(fā)病率有較大差異，其在東亞及西非發(fā)病率較高。在我國的惡性腫瘤發(fā)病率中居前十位，男性發(fā)病率高于女性，是我國男性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤。以往肝癌最主要的病因?yàn)橐倚筒《拘愿窝祝壳半S著乙肝疫苗的應(yīng)用使乙肝發(fā)病率降低，其他原因如酒精導(dǎo)致的肝癌比例逐漸升高[1]。肝癌對(duì)我國居民健康構(gòu)成重大威脅，目前首選的治療方案為外科手術(shù)，但很多患者確診時(shí)已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，因此經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等局部治療手段顯得至關(guān)重要[2]，其主要機(jī)制是阻斷腫瘤血液供應(yīng)，但肝內(nèi)血供豐富，故本方法治療后仍有較大復(fù)發(fā)和殘留的可能性。因此找到有效的方法評(píng)估術(shù)后療效可指導(dǎo)下一步治療并予及時(shí)干預(yù)，對(duì)預(yù)后有重大影響，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）對(duì)腫瘤檢出及血供情況顯示效果好，可作為影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝癌晚期患者常合并肝腎功能、凝血功能異常等，因此數(shù)字減影血管造影并不適合作為常規(guī)療效評(píng)估手段，增強(qiáng)CT和核磁應(yīng)用普遍，有研究顯示MRI更優(yōu)于增強(qiáng)CT[3]，但兩者各有優(yōu)勢(shì)，單用時(shí)仍有一定局限性，因此本研究將探討雙能CT聯(lián)合MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者TACE經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后療效的評(píng)估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年7月～2019年7月收治的原發(fā)性肝癌患者84例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各42例。研究組男25例，女17例，年齡34～79歲，平均（51.2±3.4）歲。肝右葉20例，肝左葉22例。對(duì)照組男26例，女16，年齡36～82歲，平均（52.5±4.1）歲。肝右葉23例，肝左葉19例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。該研究我院倫理委員會(huì)審查已通過評(píng)審，向所有研究對(duì)象告知研究目的及可能的風(fēng)險(xiǎn)，患者均已知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有肝區(qū)不適或肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸等臨床表現(xiàn)，經(jīng)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌者，符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)患者無外科手術(shù)指征者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)腫瘤呈彌漫性分布不適宜行介入手術(shù)治療者；（2）其他部位原發(fā)腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移者；（3）合并嚴(yán)重臟器衰竭患者，如肝衰竭、腎衰竭等；（4）對(duì)造影劑過敏者；（5）嚴(yán)重血管畸形者。

1.2 檢查方法

1.2.1 患者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后4周進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。對(duì)照組采用MRI復(fù)查，研究組采用雙能CT聯(lián)合MRI復(fù)查。以DSA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2 MRI檢查方法 采用Signa HDe 1.5T磁共振成像設(shè)備，檢查前8h禁食水，患者取仰臥位，頭端進(jìn)入，掃描參數(shù)：掃描野：350cm×350mm，矩陣125×256，層厚4cm，層距2cm，先予常規(guī)T1W1、T2W1等掃描，平掃結(jié)束后予造影劑釓噴酸葡胺，注射方法為：劑量15mL，3mL/s靜脈推注，同時(shí)注意患者有無氣促、面色蒼白等過敏反應(yīng)，注射后在20s、40s、80s進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期、平衡期等掃描。

1.2.3 CT檢查方法 采用飛利浦Ingenuity Flex CT掃描儀，患者仰臥位頭側(cè)進(jìn)入，應(yīng)用雙能掃描模式，電壓選擇 140kV與100kV雙能量，電流120mAs和150mAs，螺距0.9mm，層厚4mm，層距5.00mm。平掃后靜脈注射碘佛醇造影劑1.5mL/kg，以3.5mL/s注射，后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 強(qiáng)化區(qū)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 以造影劑有無殘留進(jìn)行評(píng)分，1分造影劑確定無殘留；2分造影劑可能無殘留；3分不確定造影劑是否殘留；4分可能存在造影劑殘留；5分確定有殘留[5]。

1.3.2 診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）靈敏度=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）]×100%；（2）特異度=[真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）]×100%；（3）陽性預(yù)測值=[真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）]×100%；（4）陰性預(yù)測值=[真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）]×100%；（5）診斷符合率=（真陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)＋假陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%。

1.3.3 一致性檢驗(yàn) 閱片師為兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師，以Kappa檢驗(yàn)對(duì)其閱片結(jié)果進(jìn)行分析。Kappa 值小于0.4提示兩位閱片結(jié)果的一致性差，Kappa 值在0.41 ～ 0.75時(shí)提示兩位閱片結(jié)果間有較好的一致性，Kappa 值大于0.75提示兩位閱片結(jié)果存在良好的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶經(jīng)DSA檢測情況

經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后所有患者由金標(biāo)準(zhǔn)DSA方法檢測并確認(rèn)病灶性質(zhì)，研究組共54個(gè)病灶，其直徑為1.7～8.2cm，平均直徑為（5.1±0.3）cm，其中28個(gè)為腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘余。對(duì)照組共58個(gè)病灶，其直徑為2.8～8.6cm，平均直徑為（5.8±0.5）cm，其中30個(gè)為腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤殘余。

表1 兩組對(duì)TACE術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的檢出情況比較（%）

2.2 兩組對(duì)TACE術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或殘余的檢出情況比較

結(jié)果顯示研究組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 兩組對(duì)TACE術(shù)后病灶的檢出率比較

以金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的病灶總數(shù)和復(fù)發(fā)及殘余病灶數(shù)為基準(zhǔn)，研究組對(duì)病灶總數(shù)的檢出率及對(duì)殘留或復(fù)發(fā)病灶的檢出率顯著高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組對(duì)TACE術(shù)后病灶的檢出率比較

2.4 兩組對(duì)TACE術(shù)后病灶強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及檢出直徑

比較兩組強(qiáng)化區(qū)評(píng)分和病灶檢出的最大直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但研究組可檢出的最小直徑小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對(duì)TACE術(shù)后病灶強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及檢出直徑比較（± s）

表3 兩組對(duì)TACE術(shù)后病灶強(qiáng)化區(qū)評(píng)分及檢出直徑比較（± s）

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3 討論

我國惡性腫瘤發(fā)病率中原發(fā)性肝癌居第四位，且死亡率較高，造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。雖然AFP、CA199 、CEA和CA125等腫瘤標(biāo)志物可用于篩查，但并非特異性指標(biāo)[6-7]，外科手術(shù)治療常作為首選方案[8]，但很多患者確診時(shí)已進(jìn)展至腫瘤晚期，無法行外科手術(shù)治療。對(duì)于晚期患者可采用經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融等局部治療方法[9-10]，該治療能阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞生長，對(duì)降低腫瘤負(fù)荷有較好療效，但肝內(nèi)血供豐富同時(shí)血管再生能力強(qiáng)，因此腫瘤易復(fù)發(fā)。由于惡性腫瘤生長迅速且侵襲性強(qiáng)，故早期評(píng)估復(fù)發(fā)或殘余對(duì)預(yù)后有重大影響。病理學(xué)檢查、數(shù)字減影血管造影可作為金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，同時(shí)腫瘤患者易合并凝血功能障礙、臟器衰竭等，使得臨床應(yīng)用有局限性不易普及，因此無創(chuàng)檢查在術(shù)后療效評(píng)估上更有優(yōu)勢(shì)。故本研究將探討雙能CT聯(lián)合MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后療效的評(píng)估效果。

核磁共振利用質(zhì)子在磁場中的運(yùn)動(dòng)成像，有較高的分辨率，無輻射等優(yōu)勢(shì)，故臨床上應(yīng)用廣泛，有研究顯示其在檢出率等方面優(yōu)于CT。與傳統(tǒng)CT掃描模式相比，雙能CT有兩套相互獨(dú)立的采像系統(tǒng)，對(duì)不同組織的區(qū)分能力更強(qiáng)，故顯像能力有了較大提升[11-12]。兩項(xiàng)檢查在成像上有各自優(yōu)勢(shì)，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)仍有局限性，如無法避免偽影等，核磁對(duì)鈣化組織辨別力低，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可從不同角度、不同層面等多方面對(duì)比，可加強(qiáng)顯像能力。本研究結(jié)果顯示研究組的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和符合率高于對(duì)照組，因此可在一定程度上降低漏診、誤診，提高診斷的正確率。研究組一致性和檢出率均顯著高于對(duì)照組，說明聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)結(jié)果判定的穩(wěn)定性高于MRI單獨(dú)應(yīng)用，檢出率的提高可更及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶并指導(dǎo)下一步治療。兩組強(qiáng)化區(qū)評(píng)分和病灶檢出的最大直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮原因?yàn)楹舜疟旧斫M織分辨力高，尤其對(duì)瘤體大者，但研究組可檢出的最小直徑小于對(duì)照組，這一點(diǎn)對(duì)臨床有較高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于單用MRI無法檢出者，聯(lián)合應(yīng)用可及早發(fā)現(xiàn)病灶，減少漏診。有研究顯示普通CT掃描模式聯(lián)合MRI可提高檢出率、靈敏度、特異度等[13-15]，而本研究應(yīng)用的雙能CT，在普通模式基礎(chǔ)上顯像能力更強(qiáng)，因此本結(jié)果有較高可信度。

綜上所述，雙能CT聯(lián)合MRI對(duì)原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后病灶的檢出率符合率較高，可在一定程度上降低漏診、誤診，有較高的推廣價(jià)值。