會陰側切與自然裂傷對陰道分娩產婦產后恢復的影響

林 芳 陳新明

廣東省東莞市虎門醫院婦產科，廣東東莞 523900

陰道分娩是指胎兒由產道娩出的分娩方式，受產婦自身因素、胎兒過大等多重因素影響，陰道分娩過程容易發生會陰自然裂傷；為縮短第二產程、減小胎兒胎頭受壓、避免產婦陰道發生嚴重撕裂必要時可能實施會陰側切術。據調查，我國已婚已育女性中約有40%存在不同程度的盆底功能障礙性疾病；研究發現，自然裂傷和會陰側切均會對產婦盆底功能造成損傷；而會陰側切可能因傷口愈合不良引發一系列并發癥，容易出現產后性生活疼痛等，嚴重影響產婦產后恢復及生活質量[1-2]。本研究回顧性分析了2017年1月～2018年12月在我院進行陰道分娩的736例初產婦的臨床資料，旨在探討會陰側切與自然裂傷對陰道分娩產婦產后恢復的影響，以期為陰道分娩產婦臨床處理方式的選擇提供參考。

表1 兩組一般資料比較（± s）

表1 兩組一般資料比較（± s）

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表2 兩組盆底肌力比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2017年1月～2018年12月在我院進行陰道分娩的736例初產婦的臨床資料進行回顧性分析，納入標準：所有產婦均為足月、頭位、單胎妊娠；均為初產婦；無剖宮產指征；自然陰道分娩；無陰道助產；產前檢查盆底功能、肛門反應、尿道、陰道均正常；夫婦雙方無性功能障礙史；本研究經我院倫理委員會批準；所有產婦及家屬知情同意并自愿參與。排除標準：先天性盆底功能障礙者；合并嚴重妊娠合并癥者，嚴重貧血患者，凝血功能障礙者；合并嚴重器質性疾病者；病理妊娠者，嚴重產后出血者；有流產史者；精神及心理疾病患者；認知及溝通障礙者；入組前一個月服用可能影響本研究指標藥物者；資料不全者；不能配合完成研究者。所有產婦按照是否實施會陰側切分為會陰保護組（431例）及會陰側切組（305例），兩組一般資料經統計分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有產婦均采用經陰道自然分娩，會陰保護組在孕產婦出現規律宮縮且宮口全開后指導產婦調整呼吸，正確規律呼吸用力；會陰側切組待胎頭披露后對會陰處進行局麻，宮縮開始時，術者進行會陰側切術，注意保護胎頭。

對兩組病例資料進行回顧分析，產后42d門診復查，產后3個月家庭隨訪。

1.3 觀察指標

產后42d對產婦盆底肌力及并發癥發生情況進行記錄，產后42d、3個月對陰道收縮力進行記錄，產后3個月對產婦性功能恢復情況進行記錄。

1.4 評價標準

盆底肌力采用低頻神經肌肉刺激治療儀（歐亞迪斯，型號：USB 2）進行測量，分級標準參照按國際通用的會陰肌力測試法（GRRUG法）相關標準[3-4]，分為6級（0～Ⅴ級），囑產婦用最大力收縮陰道，以產婦能堅持最長時間作為評判依據，連續測量3次取最大值；持續0s為0級，持續1s為Ⅰ級，持續2s為Ⅱ級，持續3s為Ⅲ級，持續4s為Ⅳ級，持續5s為Ⅴ級；肌力正常評判標準為盆底肌力≥Ⅲ級，盆底肌力正常率=（Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ）例數/總例數×100%。陰道收縮力采用專用儀器進行測量。性功能采用改良女性性功能指數量表（FSFI）從性欲、性喚起、陰道潤滑、性高潮、性生活滿意度和性交疼痛6個維度進行評估，得分與性功能成正比[5-6]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組盆底肌力比較

產后42d會陰保護組盆底肌力正常率高于會陰側切組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組陰道收縮力比較

產后42d及產后3個月兩組陰道收縮力比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組陰道收縮力比較（ ± s，kPa）

表3 兩組陰道收縮力比較（ ± s，kPa）

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2.3 兩組產后并發癥發生情況比較

會陰保護組會陰水腫、傷口疼痛及會陰感染發生率低于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組壓力排尿失禁、排尿困難發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組產后性功能恢復情況比較

會陰保護組FSFI得分高于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05），恢復性生活時間短于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05），首次性生活疼痛及性功能障礙發生率均低于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產后性功能恢復情況比較

3 討論

女性盆底支持系統解剖結構復雜，在經歷妊娠期的過度牽拉及陰道分娩過程中胎兒對軟產道的壓力，會導致盆底肌肉功能下降及陰道壁松弛等，影響產婦產后恢復[7-8]。會陰側切是為了防止會陰嚴重裂傷所采取的術式，傳統觀點認為會陰側切可有效保護會陰，減輕盆底肌肉松弛等情況發生，有利于產后恢復；但至今并未達成共識。

分娩對盆底肌力及陰道收縮力的影響無法避免，因此，如何促進產婦產后恢復是目前共同關注的話題。選擇合適的分娩方式對產后恢復也有一定影響；既往研究認為，會陰側切使會陰體免受持續牽拉，可在一定程度降低對盆底功能的損傷；本研究結果顯示，產后42d會陰保護組盆底肌力正常率高于會陰側切組，差異無統計學意義（P＞0.05）；產后42d及產后3個月兩組陰道收縮力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；提示自然裂傷產婦并未因擴張過程影響陰道收縮力及盆底肌力的恢復，會陰側切對盆底及陰道的保護作用也不明顯。

此外，本研究還發現，會陰保護組會陰水腫、傷口疼痛、會陰感染、首次性生活疼痛、性功能障礙發生率均低于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05），FSFI得分高于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05），恢復性生活時間短于會陰側切組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示會陰自然裂傷可降低產后并發癥發生，提升產后性功能恢復。分析原因可能為：首先，會陰側切存在更多的傷口問題，增加了產后會陰疼痛及感染的風險[9-10]。其次，女性盆底功能是肌肉群、韌帶、神經等多種組織共同作用的結果，任何組織受損均會影響盆底結構及功能；自然裂傷對盆底的損傷主要集中在海綿體肌和肛提肌，很少涉及神經組織；會陰側切術會對會陰神經及陰道神經造成損傷，導致這部分神經支配的肌肉張力降低，同時導致盆底肌肉組織韌性降低，增加了性生活疼痛的發生[11-13]。再次，會陰完整性對女性性功能具有重要意義，會陰側切破壞了會陰結構，傷口愈合不良及延遲愈合均會影響術后性功能恢復[14-15]。最后，擔心會陰傷口疼痛等因素導致的心理因素也會對性功能恢復產生影響。

綜上所述，與會陰側切相比，陰道分娩自然裂傷并未增加對產婦盆底功能的損傷，但可降低會陰水腫、傷口疼痛及會陰感染的發生，有利于產后性功能恢復，因此，臨床應嚴格把握手術指征，控制會陰側切率。