固本保胎飲治療腎虛型早期先兆流產的臨床研究

王玉玲 林海燕

1.濱州醫學院中西醫結合學院，山東煙臺 264003；2.山東省臨沂市中醫醫院，山東臨沂276002

先兆流產為婦產科常見病，休息及治療后陰道少量流血、腰痛、腹痛等癥狀消失，可以繼續妊娠；如果陰道流血量增多或下腹痛加重，可進一步發展為難免流產。孕12周之前的先兆流產為早期先兆流產。先兆流產在中醫屬“胎漏、胎動不安”范疇。“胎漏”早在《脈經·平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證》已有記載，“胎動不安”早在《諸病源候論》即有記載。“胎漏、胎動不安”主要病機是沖任氣血失調，胎元不固，安胎大法主要為以補腎固沖。并根據不同情況輔助以清熱、益氣、養血等法，對于腎虛型早期先兆流產我們在肌肉注射黃體酮注射液的基礎上給予自擬方固本保胎飲水煎服，發揮中醫的辨病辨證施治優勢，通過臨床觀察其臨床療效，為腎虛型早期先兆流產提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年 4月 ～ 2019 年 9月于臨沂市中醫醫院婦科門診就診的早期先兆流產患者62例，年齡20～37歲，將其隨機分為對照組和治療組。對照組為33例，年齡21～37歲，平均（28.9±7.1）歲，病程為1～11d，平均（4.53±1.25）d；治療組33 例，年齡20～37歲，平均（27.1±7.9）歲，病程為1～13d，平均（4.61±1.52）d，兩組患者的年齡、病程、證候等方面差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。治療過程中治療組脫落2例、終止1例，對照組脫落1例。要求入組患者了解并簽署詳細的知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照 2013年版《婦產科學》[1]及《中華婦產科學》[2]的有關內容制定：（1）病史：有停經史和早孕反應；（2）癥狀：陰道少量出血，多為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，伴或不伴小腹墜痛或腰酸脹痛；（3）婦科檢查：子宮頸口未開，子宮大小與孕周相符；（4）尿妊娠試驗陽性或血HCG水平升高；彩超檢查示子宮的大小、孕囊或者胚胎（胎兒）發育與孕周相符合。

1.2.2 中醫辨證標準 腎虛證中醫診斷標準參照2002試行版《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]《中醫婦科學》[4]制定。主證：（1）陰道少量出血、色暗、質簿；（2）小腹墜痛或墜脹；（3）腰膝酸軟。次證：（1）頭暈耳鳴；（2）小便清長；（3）夜尿頻多；（4）眼眶黯黑或有黯斑。舌脈：（1）舌質淡黯，苔薄白；（2）脈沉細略滑。以上證候主證陰道少量出血必備，另應具備1～2項，次證具備2項或以上，結合舌脈即可診斷。

1.3 病例選擇標準

1.3.1 納入標準 （1）宮內妊娠12周以內，符合本研究西醫及中醫診斷標準；（2）年齡20～37歲；（3）不合并內科及全身疾病；（4）自主同意參加本試驗，知情同意者。

1.3.2 排除標準 （1）不符合本研究上述納入、診斷標準，年齡＜20歲或＞37歲；（2）患有心肝腎嚴重疾病，及嚴重貧血、凝血功能障礙性疾病，精神疾病等；（3）過敏體質，及對該實驗藥物和藥物組分過敏者；（4）臨床病例資料不全者；（5）依從性較差者。

1.4 治療方法

治療組給予固本保胎飲水煎服，處方：菟絲子20g，川斷15g，桑寄生15g，杜仲10g，炒白術20g，山藥15g，黨參10g，炙黃芪12g，黃芩6g ，芡實10g，砂仁5g，每天1劑，水煎服。并肌肉注射黃體酮注射液20mg，每日一次。對照組予以黃體酮注射液20mg肌肉注射，每日一次。兩組治療療程均為2周。囑患者嚴格注意休息，均衡營養，并禁性生活。

1.5 觀察指標

觀察陰道出血、腰膝酸脹、小腹疼痛或墜脹消失或緩解時間、彩超檢查結果。記錄治療前及治療10d后血孕酮（P）、β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、癌抗原125（CA125）以及同型半谷胱氨酸（Hcy），觀察數值增長變化情況。

1.6 療效標準

根據2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》療效判定標準制定。治愈：陰道出血停止，小腹疼痛及腰酸脹痛等癥狀消失，且超聲檢查胚胎發育良好與停經月份相符；顯效：治療后無陰道出血，下腹疼痛、墜脹或腰酸等癥狀明顯減輕，超聲檢查子宮大小、孕囊或胚胎發育與孕周相符；有效：治療后陰道基本無出血，下腹疼痛、墜脹或腰酸等癥有所減輕，超聲檢查子宮大小，孕囊或胚胎發育與孕周相符；無效：治療后陰道仍見出血或再次出血，下腹疼痛、墜脹或腰酸等癥狀沒有緩解，甚至有所加重，超聲檢查子宮大小與孕周基本相符或小于孕周，孕囊或胚胎停止發育。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療后綜合療效比較

治療組臨床綜合療效總有效率為96.67%，與對照組總有效率75.00%比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后患者中醫證候療效比較

治療組中醫證候總療效為96.67%，對照組中醫證候總療效為71.88%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明治療組中醫諸證候療效優于對照組。見表2。

表1 兩組患者治療后綜合療效比較

表2 兩組患者治療后中醫證候療效比較

表3 兩組HCG及孕酮比較（± s）

表3 兩組HCG及孕酮比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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表4 兩組患者治療前后血CA125、Hcy水平變化比較（± s）

表4 兩組患者治療前后血CA125、Hcy水平變化比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組治療前后血清β-HCG、P、CA125、Hcy水平變化比較

治療后兩組患者的血清P及β-HCG水平均升高，但治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者的血清CA125、Hcy均降低，治療組下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。固本保胎飲治療早期先兆流產能提高臨床療效，提升患者血清P、β-HCG水平，下調血清CA125水平，降低Hcy，降低流產風險，發揮安胎的作用。見表3，4。

3 討論

先兆流產是以陰道少量出血，或伴輕微下腹痛、腰酸腹脹等不適為主要癥狀，若病情進一步發展，可致胚胎停止發育甚至難免流產等，給患者和家庭帶來巨大的精神和身體創傷。現代醫學認為，先兆流產的發生和遺傳因素、免疫功能異常、子宮內膜異常以及內分泌異常等因素有關，可用HCG及黃體酮等藥物治療，以起到改善子宮內膜功能、提高胚胎種植成功率及抑制子宮收縮等作用。β-HCG由滋養細胞分泌產生，受精后約6d開始分泌，受精后10d可以自母血清中測出 ，可以比較直觀、特異地反映胚胎的生長發育情況。正常早孕期血β-HCG水平2d左右增長1倍，妊娠8 ～ 10周達到峰值。β-HCG水平對妊娠具有較高特異性，用于科學預測妊娠狀態已成為目前臨床研究的共識。孕酮是維持妊娠的重要激素之一，妊娠期可減少子宮興奮性、抑制其活動、松弛平滑肌，給胎兒的早期生長及發育提供支持和保障，孕酮水平一直作為臨床判斷孕婦妊娠狀態是否正常的一個重要指標。孕酮濃度過低能夠增加滋養細胞排斥反應，引發先兆流產。通過測機體孕酮濃度能夠預測胚胎發育情況。張艷[5]等CA125為大分子量糖蛋白，既往多作為卵巢癌、子宮內膜異位癥等檢查的腫瘤標志物。近年研究表明絨毛膜、胎兒羊水中也可分布大量CA125。國外研究報道，妊娠早期陰道流血患者血清CA125濃度明顯上升。研究顯示難免流產者CA125濃度明顯高于先兆流產繼續妊娠者，說明臨床上可通過觀察CA125濃度提示妊娠狀態，及時診斷先兆流產，為先兆流產臨床診斷和治療提供參考[6-8]。李孟蘭等[9]研究Hcy是一種含硫非必需氨基酸，高同型半胱氨酸血癥是引起動脈粥樣硬化等心腦血管疾病，尤其是腦卒中的獨立危險因素。但越來越多的研究表明，育齡女性Hcy水平升高與不良妊娠結局密切相關，妊娠期Hcy水平升高可導致流產、早產、胎兒宮內生長受限、胎兒畸形及出生缺陷等不良妊娠結局以及母體妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等相關疾病，其具體機制尚不清楚。為此本研究通過分析納入標準的病例分析治療前后血Hcy水平，以觀察患者療效。祖國醫學認為腎為先天之本，藏精、主生殖，胎胞賴先天腎精滋養。早期先兆流產患者會出現下腹部墜痛、腰部疼痛、胎漏、胎動不穩等癥狀，通常患者會伴有腎虛、氣虛、血熱等癥狀，較為常見證型的是腎虛。腎是生殖的根本，主管人體的生長，如腎臟健康，腎氣充足，則維系胎元；胎兒的發育需依賴腎的滋養，除此之外還需靠母體氣血潤養，氣虛則沖任不固，攝血無力，胎失攝載，故出現胎漏、胎動不安。故我們考慮在補腎的基礎上兼以益氣之品，更利固護沖任，穩定胎元。張錫純創制壽胎丸為治療胎漏、胎動不安的經典方[10-12]。鈕緩緩等[13]用壽胎丸加減治療腎虛型先兆流產取得良好效果。 我們在壽胎丸基礎上加減創立固本保胎飲，以補腎固沖安胎為根本，兼加補氣藥，以達到沖任氣血調和，胎元牢固的目的，壽胎丸的由菟絲子、桑寄生、續斷及阿膠組成。固本保胎飲中用了其中的菟絲子、桑寄生及續斷。方中菟絲子補腎益精安胎為君藥，夏卉芳等[14]認為菟絲子主要含黃酮類、生物堿類、多糖類、氨基酸類、揮發油類及微量元素等多種化學成分，研究黃酮類成分對流產大鼠的胎盤、蛻膜病理結構發生良性逆轉的作用；菟絲子總黃酮的含藥血清用于體外培養人早孕期滋養細胞，研究發現其可促進人早孕期滋養細胞的增殖。續斷、桑寄生、杜仲固腎壯腰以系胎。白術、黨參、山藥、黃芪益氣載胎，其中白術補氣健脾、安胎。《本草求真》日其“安胎止嘔”。《本草正義》日：“東垣謂白術主安胎，蓋謂妊娠養胎，依賴脾土，術能健脾故也。”《中藥藥理學》[15]認為白術醇提取物對未孕小鼠離體子宮的自發性收縮、催產素引起的子宮興奮性收縮以及催產素對豚鼠在體懷孕子宮的緊張性收縮均呈顯著拮抗作用。實驗表明，白術對子宮平滑肌有直接作用，脂溶性成分可能是安胎的主要成分，故本方中白術較其他補氣藥加重用量。酌加黃芩為防補虛藥滋膩生熱，且黃芩為安胎之圣藥；芡實益腎健脾，與補益脾腎之黨參、山藥、白術同用，共奏補腎益氣之功。砂仁行氣和中止嘔安胎。以上諸位藥材相輔相成，從而達到固沖安胎的作用。

壽胎丸出自《醫學衷中參西錄》。由清朝張錫純開創，被認為是治療胎漏、胎動不安、滑胎的經典方，臨床一直被沿用。先兆流產以腎虛為主，我們在壽胎丸基礎上兼加補氣藥，全方固沖任、益精血，實乃安胎之妙方。本研究表明，觀察組腎虛型先兆流產陰道流血、下腹痛等癥狀控制率高于對照組（P＜0.05），提示了補腎益氣、固沖安胎的正確性。

綜上所述，固本保胎飲治療腎虛型胎漏、胎動不安，療效確切，在止血、止痛及緩解患者腰膝酸痛等臨床癥狀療效確切，與單一的給患者肌肉注射黃體酮注射液比較，加用前者，療效更優。固本保胎飲具有改善黃體黃體功能，促進血清β-HCG及孕酮P的增長，降低CA125及Hcy水平，有助于妊娠的繼續，同時中醫補腎益氣安胎用藥安全，未見母體有明顯的毒副作用。固本保胎飲的應用效果確切，可有效改善激素水平，加速癥狀消失，且無嚴重不良反應，安全有效，值得推廣應用。