腹腔鏡脾臟切除術與開腹脾臟切除術在治療肝硬化所致脾功能亢進中的臨床療效

陳浚江 譚慧敏 余杰雄

廣東省江門市中心醫(yī)院肝膽外科，廣東江門 529030

由肝硬化引發(fā)的脾功能亢進在臨床中較為普遍，其所帶來的影響是使患者機體白細胞及血小板計數(shù)降低，從而感染及出血的風險大為增加[1]。針對于此，常采用外科手術進行有效治療。此前沿用較廣的是開腹脾臟切除術（OS），可起到一定治療效果，但手術過程中，患者所承受的創(chuàng)傷較大、切口痛楚程度更深，且恢復效果欠佳[2]。隨著微創(chuàng)技術的蓬勃發(fā)展及臨床醫(yī)學技藝日臻成熟，近年來，腹腔鏡脾臟切除術（LS）已被廣大醫(yī)學界學者認可并得到廣泛應用，其具備有創(chuàng)傷輕微、生理功能影響較少且恢復效果良好等諸多優(yōu)勢[3-4]。本研究選擇江門市中心醫(yī)院肝膽外科自2016年1月～2018年12月收治的肝硬化所致脾功能亢進患者100例為研究對象，用以對比驗證開腹脾臟切除術及腹腔鏡脾臟切除術所取得的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年12月我院收治的肝硬化所致脾功能亢進患者中抽取100例作為研究對象，納入符合肝硬化所致脾功能亢進診斷標準并確診，年齡40～80歲，經(jīng)征詢同意參與本研究患者采取隨機數(shù)字表法分為兩組：以單號50例行開腹脾臟切除術的對照組及以雙號50例行腹腔鏡脾臟切除術的觀察組。

觀察組男17例，女33例；年齡48～78歲，平均（65.8±7.6）歲；肝硬化類型中：酒精性肝硬化6例及肝炎后肝硬化44例；依據(jù)Child-Pugh肝功能分級劃分有A級與B級，依次為：32例、18例。至于脾臟腫大程度中，重度19例、中輕度31例。

對照組男16例，女34例；年齡49～80歲，平均（66.2±7.5）歲；肝硬化類型中：酒精性肝硬化7例及肝炎后肝硬化43例；依據(jù)Child-Pugh肝功能分級劃分有A級與B級，依次為：34例、16例。至于脾臟腫大程度中，重度17例、中輕度33例。

兩組肝硬化所致脾功能亢進患者中一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對全體肝硬化所致脾功能亢進患者均行術前處理，其大體內容如下[5]：（1）對患者肝功能進行術前常規(guī)檢查；（2）針對肝功能異常者，用藥物進行糾正，以Child-Pugh分級為權衡標準；（3）觀察血小板計數(shù)時，若PLT＜20×109/L時，可于術前灌輸新鮮血漿或術前2h作血小板成分血輸入；（4）對兩組腸道作常規(guī)清潔及留置胃管。

對照組行開腹脾臟切除術。作氣管插管全身麻醉，護理人員指導患者行仰臥位，在左側肋緣下作“L”型切口，對腹腔作常規(guī)探查，采用電刀聯(lián)合超聲刀打開小網(wǎng)膜囊，結扎切斷胃脾韌帶，于脾上極進行游離。對脾結腸韌帶與脾膈韌帶作結扎、切斷后，分離脾腎韌帶，將脾臟下極完全游離。然后作脾蒂解剖，分離脾動、靜脈，并結扎、切斷。對脾臟進行完整切除。并于標本取出后，術區(qū)徹底止血，檢查術野中無活動性出血后，于脾窩處放置引流膠管后逐層關閉腹腔，手術結束。

觀察組行腹腔鏡脾臟切除術。作氣管插管全身麻醉，護理人員指導患者呈右側斜臥位。并于左腰部墊一軟枕作適當墊高。構建人工氣腹，氣腹壓力維持在13～15mm Hg，在左側鎖骨中線肋緣下進行穿刺，主操作孔為12mm Trocar。輔助操作孔作于左腋前線肋緣及劍突下肝韌帶左側處，數(shù)目3個。依借腹腔鏡對腹腔作常規(guī)探查，用無損傷鉗或腸鉗將脾區(qū)結腸向下牽拉，由脾下極開始，采用超聲刀向上游離切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶，而后應用Endo-GIA離斷脾蒂，將脾臟予以完整切除。并適時調整患者體位，由標本袋將標本剪碎取出后作繞臍小切口。術后對腹腔加以清洗，檢查無活動性出血情況后于脾窩放置膠管引流及排除腹腔內CO2氣體，關閉腹壁切口，手術結束。

表1 兩組肝硬化所致脾功能亢進患者肝功能狀況比較

表2 兩組肝硬化所致脾功能亢進患者炎癥反應

1.3 觀察指標

觀察兩組肝硬化所致脾功能亢進患者的手術相關參數(shù)、肝功能狀況、炎癥反應及術后并發(fā)癥情況。其中，手術相關參數(shù)中涵蓋有手術時間、術后拔管時間、住院時間及術中出血量。肝功能狀況中，所相關指標采用美國BECKMAN-COULTER公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀進行監(jiān)測，其型號為LX20。可于治療后1d、1周對患者空腹靜脈血進行采集，為4mL，用3000r/min離心10min取用血清，所監(jiān)測指標為：ALT（谷丙轉氨酶）、AST（谷草轉氨酶）、Tbil（總膽紅素）、Dbil（直接膽紅素），皆為原裝配套試劑[6]。就炎癥反應而言，所相關指標采用美國BECKMANCOULTER公司生產(chǎn)的免疫濁度分析儀加以測算，其型號為M-MAGE。可于治療后1d、1周對患者空腹靜脈血進行采集，為4mL，用3000r/min離心10min取用血清，所檢測指標為：CRP（C反應蛋白）[7]。針對白細胞計數(shù)（WBC）可采用五分類全自動血細胞計數(shù)分析儀，由美國BECK-MANCOULTER公司生產(chǎn)，型號為MAXM[8]。而就并發(fā)癥情況中兼括有呼吸道感染及腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組肝硬化所致脾功能亢進患者手術相關參數(shù)比較

在手術相關參數(shù)中，行腹腔鏡脾臟切除術的觀察組手術時間為（100.56±24.36）min，較之行開腹脾臟切除術的對照組的（78.39±14.65）min，略微更長（t=5.145，P＜0.05）；觀察組術后拔管時間、住院時間依次為（4.65±1.47）d、（7.59±1.23）d，與對照組的（6.78±2.39）d、（11.12±2.78）d比較，差異有統(tǒng)計學意義（t術后拔管時間=5.368，P＜0.05；t住院時間=8.211，P＜0.05），觀察組術中出血量為（155.45±34.19）mL，相較于對照組的（181.23±47.58）mL，明顯更少（t=3.111，P＜0.05）。

2.2 兩組肝硬化所致脾功能亢進患者肝功能狀況比較

在肝功能狀況中，兩組治療前ALT、AST、Tbil、Dbil指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組經(jīng)治療1d后ALT、AST、Tbil、Dbil指標水平均比治療前明顯更高（P＜0.05），且行腹腔鏡脾臟切除術的觀察組上升幅度比對照組更低（P＜0.05）；兩組經(jīng)治療1周后，ALT、AST、Tbil、Dbil指標水平均比治療前明顯更高（P＜0.05），觀察組ALT、AST、Dbil指標水平上升幅度低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組肝硬化所致脾功能亢進患者炎癥反應比較

在炎癥反應中，兩組治療前CRP及WBC指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療1d及3d后CRP及WBC指標水平要比治療前更高（P＜0.05）；且行腹腔鏡脾臟切除術的觀察組治療1d及3d后CRP及WBC指標水平與對照組比較，明顯更低（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組肝硬化所致脾功能亢進患者術后并發(fā)癥情況比較

至于并發(fā)癥情況中，行腹腔鏡脾臟切除術的觀察組呼吸道感染及腹腔積液合計2例，占比4%，遠低于對照組的13例，占比26%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.490，P＜0.05）。

3 討論

脾功能亢進多見于出現(xiàn)門脈高壓的肝硬化患者，可由諸多因素引起[9]。患者機體血液中白細胞及WBC數(shù)量下降明顯，所導致的相關風險增加，如出血、感染等[10-11]。我國肝硬化的形勢嚴峻，所常見的典型的肝硬化類型有血吸蟲性、乙肝及酒精性等[12]。且由于老年人為其患病受眾，在長期慢性的疾病進展中，患者因自身機體功能偏差，對于手術的創(chuàng)傷打擊能力下降明顯[13]。為此，在實施手術治療的過程中，以往沿用較廣的傳統(tǒng)開腹脾臟切除術，部分患者無法耐受，無法正常進行手術加以治療。緊隨日臻成熟的微創(chuàng)技術，腹腔鏡脾臟切除術應運而生，并廣受推崇其作為治療肝硬化所致脾功能亢進的主流手術[14]。

據(jù)有關研究指出[15]：運用腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化所致脾功能亢進，術中出血量比傳統(tǒng)開腹脾臟切除術更低，且術后拔管時間及手術住院時間更短，此外，肝功能得到顯著改善。由本研究可知：在手術相關參數(shù)中，觀察組僅在手術時長上稍長，在術后拔管時間、手術住院時間及術中出血量均優(yōu)于對照組；在肝功能狀況中，觀察組相關參數(shù)指標水平經(jīng)治療后改善顯著，且優(yōu)于對照組；在炎癥反應中，觀察組WBC和CPR指標水平經(jīng)治療后有明顯改善，且與對照組進行比較，顯著更低。在術后并發(fā)癥情況中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。與有關研究呈現(xiàn)極大一致性，而可能的原因在于[16-17]：采用腹腔鏡脾臟切除術，經(jīng)由操作嫻熟的主刀醫(yī)師操刀，且對于脾動靜脈的處理正確，可極大降低術中出血量。且對患者造成的創(chuàng)傷輕微，患者預后效果良好，病情恢復得以加快。且在肝功能狀況中，監(jiān)測血清中ALT、AST、Tbil、Dbil水平，可作為肝功能的評判標準。使用腹腔鏡脾臟切除術，對周圍組織的牽拉影響更低，對肝功能的影響更低。在炎癥反應中，腹腔鏡脾臟切除術對于術后炎癥反應有緩解之效，關鍵是改善了CPR和WBC指標水平，其中，CPR可反應手術創(chuàng)傷，WBC病理性增高可反應應激反應程度及創(chuàng)傷大小[18]。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡脾臟切除術治療肝硬化所致脾功能亢進，較之開腹脾臟切除術而言，手術時間略微長，但切口痛楚更輕，拔管及住院時間更短，且肝功能狀況有明顯改善，炎癥反應大為減輕，降低了不良反應發(fā)生。可作應用推廣。