微創股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的有效性

馮仕華 陳 轉 鄭開達

1.廣東省陽江市中醫醫院骨科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市中醫醫院血透科，廣東陽江 529500

股骨粗隆間骨折在臨床中具有較高的發病率，以老年人為主要發病群體，具體骨折部位在患者股骨頸基底到小粗隆上[1]。老年患者年紀大，身體機能和免疫力下降，多伴有骨質疏松癥，受到間接或直接外力極有可能造成患者股骨粗隆間骨折[2-4]。該疾病多行手術治療，為探討有效的臨床療法，本研究擇取2017 年1 月～2018 年6 月于我院接受治療的70 例患者分組開展動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內釘（PFNA）療效研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017 年1 月～2018 年6 月在我院接受治療的70 例老年股骨粗隆間骨折患者參與研究，患者入院后實施X 線等影像學檢查確診，符合內固定手術指征；排除合并嚴重肝腎心肺疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤患者。通過抽簽法進行隨機分組，包括對照組35 例和觀察組35 例，對照組中男22例，女13 例，年齡66 ～87 歲，平均（73.5±2.6）歲，骨折原因：車禍10 例，高處墜落14 例，重物砸傷11 例；觀察組中男25 例，女10 例，年齡65 ～88歲，平均（73.8±2.5）歲，骨折原因：車禍8 例，高處墜落13 例，重物砸傷14 例，組間一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。研究內容、目的、流程和時間均通過了倫理委員會批準，患者知情，簽署同意書。

1.2 方法

對照組患者開展動力髖螺釘治療，在C 型臂（南京普愛；PLX7200）下進行常規骨折復位，復位滿意后在其患側髖外行手術切口，以股骨外側肌為起點按照股骨至大粗隆頂端的順序進行常規剝離，切開骨膜后將股骨外側皮質充分顯露于術野中，將股骨近端以及股骨轉子暴露出來，于大轉子下方2cm 處進行打孔經置入導針，隨后對該孔進行擴張以對深度進行測量，將股骨頸螺紋釘擰入，在螺釘尾部置入鋼板，在遠端股骨干處擰入皮質骨螺釘將鋼板進行固定，若患者骨缺損嚴重或呈現粉粹性骨折需要通過一期植骨進行有效處理。患者骨折復位良好，固定滿意后對創口進行生理鹽水沖洗，止血后留置引流管，關閉皮膚，術畢。

觀察組患者開展微創PFNA 治療，患者行全麻，呈仰臥位，術區常規消毒和鋪巾，將其患肢置于牽引架上并固定行持續牽引，其患肢呈內收內旋狀態，健側呈外展屈膝狀。基于C 型臂透視對骨折復位情況進行觀察，滿意后經平髂前近端處做長度為4cm 的外側切口，逐層切開皮下組織，鈍性分離臀中肌以將大轉子顯露出來，經大轉子頂中外側進針并置入導針，通過C 型臂視野觀察導針深度并適當調整，充分擴髓后將PFNA 主釘經此旋入，調整螺旋刀片，經套筒置入股骨頸內導針并在患者股骨頸中下位置處固定，導針尖與關節面距離應維持在5 ～ 10mm 左右，將骨皮質完全打開后按照導針對刀片進行旋轉，插入螺旋刀至標記處，在C 型臂視野下觀察其插入位置，無誤后鎖釘，對骨折部位進行觀察并擰入尾帽，置入皮片后逐層關閉切口，放置引流管，術畢。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、出血量、引流量、骨折愈合與住院時間等圍術期指標，Harris 髖關節功能評分共100 分，分值越高其髖關節功能恢復越好[5]；骨折愈合效果評定參考Harris 評分，分值≥90 評為優，介于80 ～89 分評為良，70 ～79 分評為可，低于70分評為差，統計優良率[6]。統計患者術后并發癥情況。SF-36 生活質量量表中包含生理機能、生理職能、精神健康、通體健康、軀體功能等8 個評分項，分值區間介于0 ～100 分，分值與患者生活質量呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用（）描述，采用t 檢驗；計數資料采用[n（%）]描述，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間圍術期指標和Harris評分差異分析

觀察組患者手術時間、出血量、引流量、骨折愈合與住院時間相較于對照組更少，Harris 評分及生活質量評分相較于對照組更高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 組間骨折愈合效果及并發癥差異分析

觀察組患者骨折愈合優良率（94.29%）相較于對照組（74.29%）更高，術后并發癥發生率（8.57%）相較于對照組（28.57%）更低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折選擇保守療法可能導致患者肌肉萎縮、骨量流失等，易造成患者患肢短縮、外旋甚至髖內翻等多種并發癥，加之保守療法需要長期臥床，感染、壓瘡及靜脈血栓風險相對較高，因此臨床中多推薦手術療法[7-8]。目前針對股骨粗隆間骨折多使用內固定手術進行治療，常用髓內固定或釘板固定方式。其中動力髖螺釘在臨床中的應用相對較多，其是常見的髓外固定手術法，可產生加壓或滑動功能，保證患者骨折端動態壓力穩定，骨折斷端接觸更為緊密，有利于促進患者骨折愈合。但是其力臂長且彎距大，應力相對集中，可能導致內固定松動或斷裂等情況[9-11]。同時套筒鋼板安裝時可能導致外側骨皮質出現劈裂或發生骨塊分離情況，影響內固定穩定性，誘發髓內翻風險較高。

表1 組間圍術期指標和Harris評分差異分析

表1 組間圍術期指標和Harris評分差異分析

組別 圍術期指標 Harris評分（分）生活質量（分）手術時間（min） 出血量（mL） 引流量（mL） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）觀察組 80.15±2.36 105.15±4.68 67.24±2.32 14.21±2.23 7.15±1.23 86.41±3.24 93.36±2.15對照組 94.22±2.41 154.62±5.75 85.38±2.42 20.17±3.15 12.24±2.42 67.28±3.31 84.48±2.26 t 24.678 39.476 32.012 9.136 11.093 24.434 16.842 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 組間骨折愈合效果及并發癥差異分析

PFNA 是髓內固定法之一，其螺旋刀片的設計較為獨特，對拉力螺釘的切割以及旋轉具有良好的預防作用，同時還可有效規避患者骨折不愈合或術后髖內翻等多種并發癥，安全性較高[12-13]。該種髓內釘的設計具有穩定的生物力學，可縮短患者臥床時間，及早下床進行活動，且術中無需將骨膜剝離，可減輕或避免醫源性損傷。無需擴孔后置入螺旋刀片因此患者不會發生骨質丟失情況，還可發揮填壓骨質作用，提升其穩定性以及把持能力，避免塌陷或旋轉，其支撐和抗旋效果更理想，能夠降低患者螺釘移位或切割，保證手術效果。同時該種治療方式切口長度小，不需要對骨膜做剝離處理，可有效減少出血量并縮短手術時間，對骨折處血供無明顯破壞，因此患者術后愈合時間更短，效果更好，安全性更高[14-15]。本研究觀察組患者治療效果、圍術期指標，患者術后髖關節功能恢復效果及安全性均顯著優于對照組，充分說明近端防旋髓內釘對老年股骨粗隆間骨折具有確切的療效。在手術過程中必須保證閉合復位質量符合標準，保證內后側皮質能夠恢復原本的連續性，以保證骨折穩定性。同時確保主釘能夠準確置入髓腔，而非從患者骨折線處穿出，盡量想外側靠近，保證髓腔以及髓內釘處于一條直線。手術若有必要可進行擴髓處理，但注意避免暴力置入主釘，以防發生近端爆裂性骨折。

綜上，老年股骨粗隆間骨折采取PFNA 治療效果理想，并發癥風險低，患者術后恢復確切，因此該種治療方式可用于臨床推廣。