自制封閉負(fù)壓引流裝置治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡合并感染臨床觀察

鄭明聲 林松慶 張 平 李昌寧 黃劍云 張紀(jì)浩

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科，福建福州 350108；

2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院骨科，福建福州 350025

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡是臨床中常見的并發(fā)癥，常見于截癱、多發(fā)骨折等長期臥床與久坐患者，是臨床工作中較為棘手的問題。坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡由于創(chuàng)面較深，常合并感染，清創(chuàng)術(shù)是目前常用的治療方法，清創(chuàng)后多采用皮片或持續(xù)沖洗引流，由于沒有負(fù)壓作用，存在引流不徹底、不能刺激組織生長等缺點(diǎn)。我們應(yīng)用自制封閉負(fù)壓引流裝置一期治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡合并感染患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共23 例，均來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科2015 年9 月～2017 年5月住院治療的坐骨結(jié)節(jié)壓瘡合并感染患者，根據(jù)美國壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）分期，全為Ⅳ期，其中男18 例、女5 例，年齡29 ～60 歲，平均41 歲；褥瘡范圍3cm×4cm ～6cm×8cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者符合美國壓瘡咨詢委員會(huì)（national pressure ulcer advisory pancl，NPUAP）分期，全為Ⅳ期，且經(jīng)一期清創(chuàng)可直接閉合創(chuàng)面的患者；（2）無合并高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性病患者；（3）愿意接受自制負(fù)壓吸引治療且能配合完成治療及隨訪者；（4）年齡20 ～60 歲，性別不限。

1.3 治療方法

入院當(dāng)天常規(guī)取患者骶尾部壓瘡面分泌物送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定與藥物敏感試驗(yàn)，后期根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)回報(bào)結(jié)果選用合適抗菌素控制感染。若患者骶尾部壓瘡面無分泌物或培養(yǎng)鑒定未出結(jié)果，應(yīng)先開始經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌素。對于術(shù)前無明顯分泌物的患者可以術(shù)中留取清除的組織送培養(yǎng)，再調(diào)整抗菌素使用。

1.3.1 手術(shù)方法 腰麻成功后（局部散失感覺的可免麻醉），患者俯臥于體位墊上，骶尾部術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。徹底清除失活的組織、異物、竇道及炎性瘢痕組織，咬除坐骨結(jié)節(jié)處壞死組織，予生理鹽水、雙氧水、稀碘伏反復(fù)沖洗、浸泡創(chuàng)面。清創(chuàng)后創(chuàng)面內(nèi)放置自制封閉負(fù)壓引流裝置進(jìn)出水管的遠(yuǎn)端（3根無菌細(xì)吸痰管，在吸痰管前端剪2 ～ 4個(gè)側(cè)孔），近端從同側(cè)髖部外側(cè)皮膚良好處，經(jīng)皮下戳口引出皮膚[1]。剪斷2 根細(xì)吸痰管尾部作為出水管，另1根吸痰管尾部穿過腸造口袋作為進(jìn)水管。直接拉攏縫合創(chuàng)面，創(chuàng)面覆蓋干燥無菌紗布后用無菌皮膚黏膜敷貼創(chuàng)面，安裝腸造口袋，用1 根粗吸痰管連接腸造口袋與負(fù)壓引流管，連接好負(fù)壓吸引裝置各進(jìn)出水管道。

1.3.2 術(shù)后處理 取硫酸慶大霉素注射液400mg（福建匯天生物藥業(yè)有限公司，H35020363）或者藥敏回報(bào)結(jié)果中合適的抗菌素加入3000mL 生理鹽水中（濟(jì)民健康管理股份有限公司，H20068088），通過自制封閉負(fù)壓引流裝置持續(xù)沖洗引流2 周，每天使用1 袋生理鹽水（3000mL），同時(shí)根據(jù)藥敏回報(bào)結(jié)果選用合適的敏感抗菌素繼續(xù)靜滴。若2 周后復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，引流液由渾濁變?yōu)槌吻迩覠o雜質(zhì)，連續(xù)2 次隔天引流液細(xì)菌培養(yǎng)均無細(xì)菌時(shí)即可拆除負(fù)壓引流裝置。

2 結(jié)果

所有采用自制封閉負(fù)壓引流裝置治療的患者住院費(fèi)用均低于采用VSD 負(fù)壓吸引治療花費(fèi)，且負(fù)壓吸引持續(xù)有效，未出現(xiàn)引流管堵塞，術(shù)后2 周復(fù)查血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，術(shù)后2 周傷口愈合后可拆除縫線，后期無需植皮或皮瓣修復(fù)，傷口愈合時(shí)間與住院時(shí)間較采用VSD 負(fù)壓吸引治療所需時(shí)間要短，且無需多次更換敷料。所有患者均隨訪12 ～24 個(gè)月，平均隨訪16 個(gè)月，23 例坐骨結(jié)節(jié)IV 期壓瘡創(chuàng)面均一期愈合，其中1例患者術(shù)后1 年復(fù)發(fā)，經(jīng)再次清創(chuàng)、抗感染治療后愈合。典型病例見圖A ～ F。

3 討論

3.1 自制封閉負(fù)壓引流裝置在坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡合并感染中的應(yīng)用

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡是臨床診療中常見的并發(fā)癥，常見于截癱、多發(fā)骨折等長期臥床與久坐患者，是臨床治療中較為棘手的問題，尤其是坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡合并感染者，此類患者壓瘡發(fā)展速度快、潰瘍面較大、囊腔較深，經(jīng)保守治療長久不愈，目前治療方案上常優(yōu)先考慮手術(shù)治療[2]，清創(chuàng)術(shù)是常用的手術(shù)方式。坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)后進(jìn)行引流，療程長，要求引流能徹底，并能適應(yīng)長療程，如能有負(fù)壓引流效果，則可實(shí)現(xiàn)徹底的引流。近年來，有報(bào)道[3-9]VSD 在治療褥瘡中的應(yīng)用，取得良好的效果。VSD通過醫(yī)用海綿敷料覆蓋創(chuàng)面，有“人工皮膚”的作用，可以充分引流、刺激肉芽組織生長，但VSD 海綿在這個(gè)過程中也吸附致病菌及污染物，變成新的污染源，增加感染機(jī)會(huì)，所以大多在1 周左右要更換VSD 敷料。采用VSD 治療，所需時(shí)間較長，要多次更換敷料，費(fèi)用較高，并且要二期關(guān)閉傷口或植皮，這些缺點(diǎn)限制了其應(yīng)用。

傳統(tǒng)術(shù)后持續(xù)沖洗引流，將抗菌素液體灌洗進(jìn)行抗感染，通過局部引流管側(cè)孔引流，引流涉及面較局限，且無負(fù)壓作用，難以引流干凈，致病菌及污染物會(huì)積聚在體內(nèi)。近年來有人設(shè)計(jì)的簡易負(fù)壓沖洗引流裝置與傳統(tǒng)術(shù)后持續(xù)沖洗引流裝置相比較有了負(fù)壓吸引，但是此裝置的引流管容易堵塞或折彎而影響治療效果[1]。

本研究設(shè)計(jì)的自制封閉負(fù)壓引流裝置，通過一根進(jìn)水管連接抗菌素沖洗液，通過多根多側(cè)孔引流管吸出沖洗液，在進(jìn)水管、出水管及腸造口袋內(nèi)形成一個(gè)相對密閉的“次級管腔”，再用一根較粗的吸痰管把“次級管腔”的引流液及時(shí)吸出體外，達(dá)到類似VSD 負(fù)壓引流和刺激組織細(xì)胞增生的作用，而不引起污染物積聚，克服了VSD 的缺點(diǎn)，可以長期應(yīng)用。已在四肢骨折術(shù)后感染、開放性骨折、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、慢性脛骨感染合并骨外露、骨科術(shù)后切口脂肪液化中應(yīng)用多年并有報(bào)告[1，10-14]。

圖A：患者左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡，面積約3cm×4cm，探查見竇道深達(dá)坐骨骨質(zhì)；圖B：術(shù)中修剪皮緣，徹底清除失活的組織、分泌物、竇道與囊腔；圖C：創(chuàng)面內(nèi)放置自制封閉負(fù)壓引流裝置進(jìn)出水管的遠(yuǎn)端（3 根無菌細(xì)吸痰管，在吸痰管前端剪2 ～ 4 個(gè)側(cè)孔），近端從同側(cè)髖部外側(cè)皮膚良好處，經(jīng)皮下戳口引出皮膚；圖D：拉攏縫合創(chuàng)面，安裝好腸造口袋；圖E：連接好自制封閉負(fù)壓引流裝置各進(jìn)出水管道，持續(xù)沖洗引流2 周；圖F：2 周后傷口愈合，拆除縫線

由于“次級管腔”的存在，可以直接觀察各進(jìn)出水管是否通暢及引流液性狀，而且患者體位改變時(shí)也不容易出現(xiàn)其他引流方式常見的引流管堵塞或引流管折彎等情況，同時(shí)可避免患者在同一體位臥床過久出現(xiàn)新的壓瘡。其次我們選用多根帶側(cè)孔的引流管進(jìn)行引流，可擴(kuò)大沖洗引流范圍，可減少因壞死組織、血凝塊、菌團(tuán)等堵塞管道的機(jī)率，從“二級管腔”的引出管更換為較粗的吸痰管，不易堵管，且取材方便、制作簡單、費(fèi)用低。值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 治療的注意事項(xiàng)

自制封閉負(fù)壓引流裝置在治療坐骨結(jié)節(jié)Ⅳ期壓瘡合并感染過程中需要注意以下幾個(gè)方面問題：（1）自制封閉負(fù)壓引流裝置治療坐骨結(jié)節(jié)壓瘡，適用于可閉合創(chuàng)面的患者。（2）負(fù)壓封閉引流不能取代徹底清創(chuàng)及合適的敏感抗菌素抗感染治療，治療時(shí)需徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格按照清創(chuàng)術(shù)操作要求，逐層清除壞死組織，直至周圍有血供良好的組織。（3）縫合張力較大的傷口時(shí)切忌強(qiáng)行關(guān)閉，而引起皮膚壞死，可適當(dāng)分離皮下周緣。（4）根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感、廉價(jià)、安全性較高的抗菌素。若藥敏未出結(jié)果時(shí)應(yīng)先經(jīng)驗(yàn)用藥，通過對癥狀、體征和炎癥反應(yīng)，判斷療效，選用抗菌素。（5）治療過程中要保持有效的密閉性與通暢的負(fù)壓引流。由于沖洗時(shí)間較長，部分腸造口袋失去粘附作用，應(yīng)予以及時(shí)更換。（6）由于坐骨結(jié)節(jié)壓瘡創(chuàng)面容易被大小便污染，排便時(shí)需及時(shí)清理二便。（7）負(fù)壓吸引每天吸出的滲出物含有較多的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，可能會(huì)發(fā)生負(fù)氮平衡，需注重營養(yǎng)支持[4，15-16]。