我院常用中藥注射液不合理應(yīng)用分析

黃少鋒 黃小忠 黃月華

廣東省云浮市云城區(qū)人民醫(yī)院，廣東云浮 527300

中醫(yī)藥治療是我國的醫(yī)療特色，是我國傳承至今的瑰寶。1997 年國家出臺(tái)了《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020 年）》政策，啟動(dòng)了中藥現(xiàn)代化戰(zhàn)略；2007 年國家食品藥品安全“十一五”規(guī)劃中規(guī)范了中藥材的生產(chǎn)、技術(shù)評(píng)價(jià)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；2016年國家出臺(tái)了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030 年）》政策，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，推進(jìn)中西醫(yī)資源整合、優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同創(chuàng)新。國家對(duì)中醫(yī)藥的重視，讓中藥現(xiàn)代制劑得到了快速發(fā)展，尤其是中藥注射液，廣泛應(yīng)用于臨床。值得注意的是，中藥注射液是從中藥材中提取，成分并非單一，常含有生物堿、氨基酸、木脂素、鞣質(zhì)、內(nèi)酯、多肽蛋白質(zhì)等粘性物質(zhì)[1]，用法用量使用不當(dāng)，注射液可產(chǎn)生較大的微粒，引起血管栓塞、靜脈炎和水腫等，一旦微粒聚集成團(tuán)，便會(huì)形成肉芽腫，導(dǎo)致肺張力過度及呼吸衰竭，加重患者病情發(fā)展[2]。為此，本研究對(duì)我院常用中藥注射液的不合理用藥情況進(jìn)行分析，保障我院中藥注射液的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院HIS 系統(tǒng)抽取2017 年1 月～2018年12 月使用各種中藥注射液的住院病歷，記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、診斷、體溫、肝腎功能指標(biāo)等基本信息和使用藥物的名稱、用法用量、使用時(shí)間、聯(lián)合用藥情況等。

1.2 方法

首先對(duì)我院常用的14 種中藥注射液進(jìn)行基本分析，以藥品說明書、《中國藥典》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《廣東省處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施規(guī)范（試行）》《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告（2018 版）》為標(biāo)準(zhǔn)，具體分析我院住院患者2017 ～2018 年中藥注射液使用情況。

2 結(jié)果

2.1 我院中藥注射液使用情況分析

共抽取住院病歷500 例，患者平均年齡（64±11）歲。使用中藥注射液醫(yī)囑854 條，其中使用1 種中藥注射液病例196 例，使用2 種中藥注射液病例279 例，使用3 種中藥注射液病例25 例，使用量排名前三的中藥注射液分別為天麻素注射液、大株紅景天注射液和注射用丹參多酚酸鹽，見表1。

表1 我院中藥注射液使用情況

2.2 我院854條中藥注射液醫(yī)囑中不合理統(tǒng)計(jì)

854 條中藥注射液醫(yī)囑中，共355 份為不合理處方，占41.57%，隨著時(shí)間的推移臨床不合理醫(yī)囑的構(gòu)成比呈現(xiàn)降低趨勢，見表2。

表2 我院854條中藥注射液醫(yī)囑中不合理統(tǒng)計(jì)

2.3 我院中藥注射液不合理分布情況

抽取的病歷中，不適宜處方主要包括溶媒選用不適宜、溶媒量選用不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜、適應(yīng)證不適宜。不合理處方共355 例，具體的不合理用藥信息見表3。

表3 我院中藥注射液不合理分布情況

3 討論

近年來，中藥制劑種類不斷增加，中藥注射液作為快速起效的現(xiàn)代劑型藥物，臨床使用率不斷上升，然而中藥注射液因其成分復(fù)雜，且缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，中藥注射液的安全性和臨床不良反應(yīng)也成為了焦點(diǎn)。據(jù)全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)道，2015 年，中藥注射液引起的不良反應(yīng)占所有不良反應(yīng) 的51.3%，2016 年 占 比 為53.7%[3]，2017 年 全 國收到中成藥引起的不良反應(yīng)報(bào)告共10.1 萬例次，其中嚴(yán)重報(bào)告8134 例次，占8.1%[4]。中藥注射液為高風(fēng)險(xiǎn)品種藥物，必須嚴(yán)格按照說明書用法用量使用，現(xiàn)就我院中藥注射液的使用情況，具體分析臨床使用中藥注射液所存在的問題。

3.1 溶媒選用不適宜

中藥注射液使用時(shí)常常需要特定的溶媒進(jìn)行稀釋，溶媒的選用一般說明書有明確的種類和用量。然而，臨床在實(shí)際使用時(shí)，偶爾會(huì)存在超說明書使用溶媒的現(xiàn)象。從我院抽查的500 份病例中發(fā)現(xiàn)，超說明書使用溶媒醫(yī)囑有48 例，其中大株紅景天注射液超說明書使用溶媒達(dá)到了27 例，占56.25%。說明書示，大株紅景天注射液使用量一次10mL，用5% 葡萄糖 250mL 稀釋靜脈滴注。27 例患者選擇使用0.9%氯化鈉注射液稀釋，其中19 例為糖尿病患者。張新茹等[5]對(duì)4476 例大株紅景天注射液的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒其ADR/ADE 發(fā)生率（0.8%）低于使用5%葡萄糖做注射液（1.39%）；有研究表明[6]，使用生理鹽水和5%葡萄糖注射液作溶媒，大株紅景天注射液放置8h 內(nèi)注射液中的不溶性微粒符合2010 年版的藥典規(guī)定。盡管有研究表明生理鹽水可作為替代溶媒，也避免糖尿病患者的禁忌，但目前尚無使用生理鹽水作為大株紅景天注射液溶媒的大規(guī)模安全性考察，再者，中藥注射液不良反應(yīng)的發(fā)生并非只和微粒數(shù)量相關(guān)，還和注射液的滲透壓、pH 值和穩(wěn)定性等有關(guān)，為盡最大限度保障藥物的安全性，建議嚴(yán)格按照說明書選用5%葡萄糖作稀釋劑。

3.2 溶媒量選用不適宜

從我院不合理使用中藥注射液的比例來看，溶媒選用量不適宜占主要地位，共有264 例，涉及的藥物有天麻素注射液、大株紅景天注射液、注射用丹參多酚酸鹽、銀杏達(dá)莫注射液、注射用血栓通（凍干）、血栓通注射液、柴胡注射液、喜炎平注射液、參麥注射液和生脈注射液。涉及的中藥注射液中，大多需要250mL 以上的溶媒進(jìn)行溶解，開具的不適宜處方在正常的藥物劑量下使用100mL 或150mL 溶媒溶解。濃度過高，會(huì)導(dǎo)致輸液不溶性微粒、內(nèi)毒素等物質(zhì)增加，發(fā)生血管栓塞、靜脈炎等不良反應(yīng)也會(huì)上升。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]銀杏達(dá)莫注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率與藥物濃度相關(guān)。鄭雪[8]通過考察4種中藥注射液在不同濃度下的不溶性微粒變化，發(fā)現(xiàn)高濃度中藥注射劑中≥10μm 不溶性微粒較低濃度中藥注射液多。本院溶媒用量不適宜處方中，天麻素注射液溶媒量不適宜共122 例，不合理率為56.22%。天麻素注射液正確的配置方法為：0.6g 天麻素注射液溶于250 ～500mL 5%葡萄糖或生理鹽水中。我國藥品監(jiān)督管理局于2018 年6 月下達(dá)修改天麻素注射液說明書的公告，增加注意事項(xiàng)包括“嚴(yán)格掌握用法用量，按照藥品說明書要求的給藥途徑給藥”，以保證患者用藥安全。對(duì)于心功能或腎功能異常且需要嚴(yán)格控制液體輸入量的患者，建議盡可能選用口服劑型藥物，或增加液體的輸出量，使體液達(dá)到平衡。

3.3 重復(fù)用藥不適宜

根據(jù)《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告（2018 版）》的陳述[9]，治療目的相同、位于醫(yī)保目錄同一功效亞類，尤其是含有相同君藥、或含有至少3 種相同中藥成分、或含有的相同中藥成分?jǐn)?shù)量占比超過30%的兩個(gè)中成藥足量聯(lián)用時(shí)，應(yīng)視為重復(fù)用藥。疏血通注射液成分為水蛭和地龍，用于瘀血阻絡(luò)所致的中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期，具有活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的功效。血栓通注射液成分為三七總皂苷，用于擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，具有活血祛瘀的功效。二者雖然成分不相同，但其醫(yī)保編號(hào)均為ZA12HA 開頭，屬于化瘀通脈劑，為藥理作用相同的同一類藥物，二者合用屬于重復(fù)用藥。丹紅注射液含丹參、紅花成分，丹參注射液成分為丹參，二者均含主藥丹參，雖然重復(fù)主藥僅有1 種，但藥物成分重復(fù)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)高于定義規(guī)定的30%，因此丹紅注射液聯(lián)合丹參注射液屬于重復(fù)用藥。

3.4 給藥途徑不適宜和藥物配伍不適宜

藥物發(fā)揮正常的療效離不開正確的給藥途徑。柴胡注射液說明書已明確，僅用于肌內(nèi)注射。喜炎平注射液說明書亦明確給藥途徑為肌內(nèi)注射和靜脈滴注，且嚴(yán)禁與其他藥物在同一容器內(nèi)使用。從我院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，存在1 例柴胡注射液靜脈滴注和5 喜炎平注射液聯(lián)合氨溴索注射液或地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入的現(xiàn)象。曾有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，柴胡注射液靜脈滴注給藥發(fā)生死亡的案例，我院1例柴胡注射液靜脈滴注處方在藥師發(fā)藥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并告知醫(yī)生修改，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。喜炎平注射液霧化吸入在我院較為常見，盡管有文獻(xiàn)報(bào)道喜炎平注射液霧化吸入能有效治療小兒上呼吸道感染和慢性咽炎[11-12]，值得注意的是，不同大小的氣溶膠顆粒霧化吸入時(shí)到達(dá)氣道的部位不同，直徑1 ～5μm 的藥物微粒最為適宜，超過5μm 的微粒絕大多數(shù)被攔截在口咽部，而0.5μm 以下的微粒到達(dá)下呼吸道后經(jīng)潮氣呼吸被排出體外。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，喜炎平注射液與氨溴索注射液或地塞米松磷酸鈉注射液配伍后，溶液的pH 值和微粒大小均發(fā)生顯著變化，尤其是≥10μm 的微粒，數(shù)量幾乎增加十倍。溶液微粒過大或pH 值超出霧化吸入要求，容易發(fā)生氣道痙攣，導(dǎo)致呼吸衰竭，加重疾病發(fā)展。因此，不推薦喜炎平注射液聯(lián)合任何其他藥物配伍霧化吸入。

3.5 適應(yīng)證不適宜

中醫(yī)治療講求辨證論治，方證對(duì)應(yīng)。使用中藥或中成藥必需要有符合的適應(yīng)證。柴胡注射液適應(yīng)證為清熱解表，用于治療感冒、流行性感冒及瘧疾等的發(fā)熱。毫無疑問，本品為退熱解表藥，無發(fā)熱者不宜使用[14]。本院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，4 例患者在無發(fā)熱的情況下使用柴胡注射液，包括患者寒感下使用或患者熱感無發(fā)熱3d 后仍然使用，明顯不符合“寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的中醫(yī)理念。患者機(jī)體偏寒性，若繼續(xù)服用寒性藥物，非但達(dá)不到治療效果，甚者加重病情。參芪扶正注射液適應(yīng)證為益氣扶正，用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈，肺癌、胃癌的輔助治療[15]。2017 年我國醫(yī)保目錄已明確規(guī)定，參芪扶正注射液限與肺癌、胃癌放化療同步使用。我院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，7 例參芪扶正注射液用于非癌證患者，據(jù)了解，該患者大多為自感手腳無力所要求醫(yī)生開具。醫(yī)師應(yīng)熟悉中醫(yī)理論和國家相關(guān)政策要求，正確辨證論治后方可對(duì)患者予以使用藥物。

4 結(jié)論

通過對(duì)我院2017 年1 月～2018 年12 月住院常用中藥注射液的處方用藥進(jìn)行分析，表明我院中藥注射液的使用情況基本合理，但還存在溶媒選用不適宜、溶媒量使用不夠、給藥途徑不適宜、適應(yīng)證不適宜和藥物配伍不適宜等方面的問題。我院應(yīng)當(dāng)重視不合理使用中藥注射液的嚴(yán)重性并落實(shí)相應(yīng)的解決措施，如增加臨床醫(yī)生的中藥知識(shí)、中藥注射液用法用量和聯(lián)合用藥的專業(yè)培訓(xùn)；加大中藥注射液處方點(diǎn)評(píng)的力度，對(duì)開具不合理處方進(jìn)行處罰和公開批評(píng)；藥師也應(yīng)相應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為患者用藥安全把關(guān)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高用藥安全性；完善我院HIS系統(tǒng)，增設(shè)中藥注射液的使用安全警示。中藥注射液是傳統(tǒng)中藥的現(xiàn)代化劑型，既有療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，也有安全性不夠明確的缺點(diǎn)，為保證中藥注射液的安全性和療效，必需嚴(yán)格按照說明書有關(guān)規(guī)定使用。