腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡術后復發因素的病例對照研究

文 猛 魏騰飛 萬云峰 鄧 博

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院脊柱一科，湖南長沙 410007

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者經皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）術后復發是一種常見的臨床疾病，據報道復發率為0 ～ 21%[1-7]。從影像學看，椎間盤退變、更大的椎間盤高度、腰椎屈伸攝片時更大的矢狀面運動范圍（sagittal range of motion，SROM）也可能是復發風險因素[8-9]。

腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebra，LSTV）是一種常見解剖學椎體變異，即最后一個腰椎的橫突與骶骨融合，占總人口的4% ～ 35%[10-11]，LSTV 對于LDH 的臨床意義及其與椎間盤退變的病理關系仍然存在爭議。Tang 等[10]認為Ⅱ型和Ⅳ型的LSTV，與腰背痛具有顯著的相關性，也有報道LSTV 會加速椎間盤退變的程度[11-12]，目前，還沒有文獻報道過關于LSTV 是否為PELD 術后復發的危險因素。從影像學看，LSTV 以上的腰椎節段具有較大的活動范圍，而較大的SROM 增加腰椎節段的不穩定性，從而導致LDH 復發， LSTV 可能是PELD術后復發的危險因素。因此，本研究探討LSTV 是否為PELD 術后復發的危險因素之一，現報道如下。

表1 椎間孔鏡術后復發的單因素分析

表2 椎間孔鏡術后復發的多因素Logistic回歸分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016 年7 月～2019 年3 月湖南中醫藥大學第一附屬醫院嘉和電子病歷系統，收集脊柱外科收治的LDH 單一節段PELD 術后復發患者46 例（觀察組）。隨機選取同期的PELD 術后未復發患者46 例（對照組），對照組均為我院同期PELD 手術小組行手術治療。其中觀察組男19 例，女27 例，平均年齡（55.4±16.6）歲，LSTV 26 例；對照組男21例，女25 例，平均年齡（44.2±13.1）歲，LSTV 10 例。

1.2 納入標準

（1）符合LDH 診斷標準；（2）符合PELD 手術治療指征，且為初次單一節段手術者；（3）具有完整病歷。

1.3 排除標準

（1）合并其他影響預后的腰椎疾病，如嚴重椎管狹窄、骨關節炎、腰椎滑脫和峽部裂等；（2）合并重度骨質疏松癥者；（3）診斷為極外側型或多節段LDH 者。

1.4 分組和調查

根據病歷回顧結果，6 個月內術后復發患者納入觀察組，同期手術未復發患者納入對照組，分別統計兩組患者性別、年齡、吸煙、體質指數（body mass index，BMI）、LSTV、突出節段、病理分型、手術節段SROM（測量腰椎動力位片過伸、過屈位Cobb 角之和）。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS22.0 對收集數據進行統計分析，以[n（%）]表示計數資料、（）表示計量資料。觀察組與對照組之間的年齡、SROM 比較采用t 檢驗，性別、吸煙、BMI、LSTV、病理分型采用χ2檢驗，觀察組中有/無LSTV 的各節段突出發生率比較、觀察組中LSTV 分型對各階段突出發生率的比較采用χ2檢驗；復發危險因素分析：單因素分析采用t 檢驗或χ2檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復發單因素的分析

將兩組患者的性別、年齡、吸煙、BMI、LSTV、病理分型、SROM 等可能的復發危險因素進行對應單因素分析。研究表明，年齡、兩組BMI、LSTV、病理分型、SROM 差異有統計學意義（P ＜0.05），但性別、吸煙差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 復發多因素的Logistic回歸分析

將危險因素年齡、BMI、LSTV、SROM、病理分型作為自變量X，將是否復發作為應變量Y，分別給予變量賦值，年齡（≤30 歲=1、30 ～60 歲 =2、≥60 歲 =3）、BMI（≤18kg/m2=1、18 ～ 25kg/m2=2、≥25kg/m2=3）、LSTV（否=0、是=1）、SROM（＜10° =1、≥10° =2）、病理分型（膨隆型=1、突出型=2、脫出型=3、游離型=4）為自變量，以是否復發（未復發=0、復發=1）為應變量，進行復發多因素Logistic 回歸分析。研究表明，年齡≥60歲、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病 理 分 型（突 出 型）、SROM ≥10°進入方程，均為PELD 術后復發的危險因素，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2 。

2.3 LSTV及其分型對腰椎間盤突出各節段發生率的影響

觀察組中26 例患者合并LSTV（56.52%），對照組中10 例患者合并LSTV（21.74%），兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.683，P=0.001）。觀察組中是否合并LSTV，在L3～4、L4～5、L5S1各腰椎間盤突出節段的發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 觀察組中有/無LSTV的各節段突出發生率比較[n（%）]

對26 例合并LSTV（56.52%）患者進行分型分析，LSTV 根據橫突形態分為4 種類型，Ⅰ型為一側或雙側橫突肥大，呈三角形，其影像學寬度超過19mm；Ⅱ型為不完全骶化，一側或雙側橫突與骶骨相接觸，形成假關節；Ⅲ型為完全骶化，一側或雙側橫突、骶骨之間發生骨性接觸；Ⅳ型為混合表現，雙側橫突肥大，一側與骶骨發生骨性連接，另一側與骶骨連接形成假關節，根據其中病變累及單側還是雙側，Ⅰ～Ⅲ型分別有a、b 兩個亞型，研究表明LSTV的Ⅰb 型在L4～5的突出率最高，Ⅲb 型在L5S1的突出率最高，差異有統計學意義（P ＜0.05），而其余LSTV 分型在L3～ S1各腰椎間盤突出節段發生率差異無統計學意義（P ＞0.05），見表4。

表4 觀察組中LSTV分型對各階段突出發生率的比較[n（%）]

3 討論

在臨床中，隨著PELD 廣泛運用于LDH 的治療，因其近期療效確切且創傷小、直達病灶而日益被臨床采用[13-14]，但也有報道部分患者PELD 在術后＞6 個月的無癥狀或癥狀緩解期后復發，嚴重者需再次手術治療，使患者產生身心及經濟上的沉重負擔[15]，目前，關于PELD 術后復發的風險因素多，且一直存在爭議[16]，研究表明年齡≥60歲、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病理分型（突出型）、SROM ≥10°均為PELD 術后復發的危險因素。

高齡導致PELD 術后復發，究其原因，隨著年齡增長，機體發生退行性改變，加之正常的椎間盤基本沒有神經和血管，其所需的養分和代謝產物，主要通過被動擴散進出椎間盤，缺氧和缺營養的環境中，細胞缺乏活性，造成椎間盤損傷后解剖結構及功能恢復能力較差，進而PELD 術后復發[17]。另外，L4～5節段是脊柱承受應力的重要節段，患者肥胖、術后缺乏鍛煉，腰背肌肌力減弱，可能導致責任節段無法承受自身體重應力而復發[18]。

Kim 等[19]報道LDH 各病理分型術后復發率分別為突出型11.59%、脫出型3.7%，而游離型術后隨訪平均8.5 年均未見復發。Morgan-Hough 等[20]隨訪531 例患者16 年，突出型患者術后復發率大約為脫出型及游離型的3 倍。這與本研究結果相一致，這可能與摘除髓核多少有關，脫出型及游離型退變髓核組織較突出型多，且暴露于相鄰兩椎體之外，術中鏡下可見髓核較多且清除，摘除更多、殘留更少、更不易復發。Watters 等[21]的研究也表明，術中摘除更多的腰椎間盤髓核組織能有效降低術后遠期復發率。

同時，SROM 是影像學上判斷椎間穩定性的重要指標之一。Kim 等[9]報道，術后復發組和非復發組SROM 分別為（11.3±2.9）°和（9.0±3.7）°，SROM ＜10°時術后復發率僅為4.1%，而SROM ＞10°時術后復發率高達26.5%，這與本研究結果相符，因為椎間盤退變大致歷經椎間退變、不穩、穩定重建三個時期，更大的SROM 增大病灶椎間盤活動度，復發風險更高[22]。

LSTV 為PELD 術后復發的危險因素之一，也有研究認為LSTV 改變了腰骶部的解剖結構及生物力學的傳導，對青少年腰椎間盤突出癥有顯著影響[23-24]。究其原因，可能是由于LSTV 的橫突與骶骨相接觸，表現為腰骶關節的代償活動，SROM 增加，椎間盤活動度及受力也隨之增加；LSTV 椎間盤發育不良，結構亦較幼稚，較易受損退化發生LDH，LSTV 水平以上的髂腰韌帶較正常人薄弱，對上一椎間關節穩定作用下降，這些都會加速椎間盤的退變并導致PELD 術后復發。值得注意的是，對于LSTV 的手術節段定位應謹慎，其椎體起始位置可能變化，進而影響對責任節段的判斷，從而造成手術節段定位失誤，許澤兵等[25]通過對530 例患者全脊柱CT 下髂腰韌帶、第12 肋骨、腰大肌起點、髂嵴、椎間隙、主動脈分叉水平進行定位比較，統計出以髂腰韌帶起始于L5橫突526 例，準確率99.25%，對于LSTV 的定位準確率為95.74%，認為髂腰韌帶定位法具有高準確率、解剖位置相對恒定的優點，在臨床上應綜合運用X、CT、MRI ，做到定位精準。

綜上所述，PELD 與其他手術方式一樣，亦存在術后復發可能，年齡≥60 歲、BMI ≥25kg/m2、LSTV、病理分型（突出型）、SROM ≥10°均為PELD術后復發的危險因素（P ＜0.05），提示PELD 術后復發的危險因素較多，研究得出LSTV 作為PELD 術后復發的危險因素之一，且LSTV 的Ⅰb 型在L4～5、Ⅲb型在L5S1的突出率最高，這有助于預估合并LSTV 患者的突出節段。LDH 患者合并LSTV 時應精確定位責任節段，并對存在高危因素的人群進行早期干預及個體化分析，將有助于預估并提高手術治療效果、減少手術復發率，幫助患者順利解除病痛，恢復生活質量。本研究仍存在一定的局限性，如未探討合并疾病、缺乏動物實驗支持等，需要進一步深入研究。