價值醫療能為中國帶來什么？
——國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強談深化醫療改革

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 杜 濤

為避免醫療過度服務或無效結果，2019 年12 月12日，國家衛生健康委中國人口宣傳教育中心指導的“2019首屆中國價值醫療大會”在北京召開。會上，國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強從個人角度闡述了我國該如何看待和應用價值醫療的學術觀點和建議。

付強表示，“健康中國”是目前引領我國深化醫療改革的宏大戰略格局，可以概括為“1-3-5”。“1”是指一個目標，實現“健康中國”戰略的既定目標。“3”是指3 個維度。指的是十九大報告中提出，在持續推進的三個制度：基本醫療衛生制度，基本醫療保障制度和現代醫院管理制度。“5”是指5 項制度，這是我國基本醫療衛生制度的主要的構成部分，在2018 年至2020 年這三年期間的基本醫療衛生制度具體分為五個方面。在“1-3-5”的格局下，反觀我國醫療衛生的現狀發現：醫療改革推進到今天，三級醫院依然人滿為患，在醫療技術和醫療手段選擇仍然存在共行和過度并存的現象。比如，對所有終末期腎病患者而言，腹膜透析是進行血液凈化性價比最好的一種方式，但大家聽到更多的是血液透析不是腹膜透析。這其中的原因值得我們認真思考。

醫療改革進行時，挑戰持續存在

醫療改革的不少問題一直伴隨著醫療改革的推進，挑戰持續存在。付強指出，醫療改革主要需要解決的問題是讓我國慢性病得到有效控制。很重要的一點就是要讓慢性病導致的死亡率降下來。從1990 年到2014 年，我國4 種主要慢性病死亡率構成比從城市到農村均出現總體提升。2014 年至今雖然有改善，但總體趨勢慢性病死亡率仍在上升。2005 年至2015 年患者就診流向仍然向更高級別醫院聚集，級別越高，上升越多。

□付強：一切為了人民健康是我國價值醫療最根本的價值體現

醫療改革進程中要解決的目標問題仍然存在，還在按照原來的慣性發展。而這并非我國專有而是全球性的問題，據世界衛生組織（WHO）估算，全球衛生領域每年花費7.1萬億美元，其中20%～40%被浪費在一些性價比并非最佳的技術手段或策略，也就是投入和產出比并非最優的方式上。醫療領域的決策如何更加合理高效，如何減少資源的浪費，如何讓適宜技術更加可及，這些都關乎大局。此外，醫療質量和安全導致了一些非必要的費用支出，比如診療過程中導致的意外或感染。這反映的是包括中國在內的全球醫療衛生健康總體系的現實，如果按照目前的形勢發展下去是不公平且不可持續的。

如前所述，每年衛生費用被大量浪費，但多少錢才夠用，多少才算多？美國衛生領域的總費用已占GDP 的17.8%[2018 年3 月哈佛公衛學院發表在JAMA（美國醫學會雜志）文章]，2016 年中國衛生領域的總費用總計達7000 億美元，占GDP 的比重也已經提升至6.2%，而在前幾輪醫療改革啟動之初，衛生費用在GDP 占比僅為3%左右。國務院新聞辦公室發布的《2009 年中國人權事業的進展》白皮書中顯示，2009年全國衛生總費用占國內生產總值比重為4.96%。

價值醫療的概念是由美國最早提出，是在其衛生領域的總花費已達到GDP 的17%的情況下提出的。我國在只占GDP 的6.2%之時，就開始對價值醫療的概念進行實踐轉化和中國化的操作。近些年我國衛生GDP 占比和投入增長較快，問題的關鍵在于這樣的增長速度能否支撐需求的實現。由于價值醫療產生背景和應用環境不一樣，我國在價值醫療或醫療價值領域里的做法和美國并不會完全一致，也不能完全一致。

價值醫療：花同樣的錢獲得更優療效

付強在談到價值醫療時表示，美國會更多考慮社會資源配置的合理化和資源利用效率的提升，美國制度設計里考慮到的政策因素相對較少，而我國衛生費用不可能達到占GDP 的17%，也不能讓它達到這一比例，因此，價值醫療在“健康中國”的戰略實踐中更有必要性。

“健康中國”的一個主要目標就是人人享有基本醫療衛生服務，就是我們最開始講的初級保健服務。這里體現在提供醫療衛生服務之時，要想實現人人享有基本醫療衛生服務，需要作出一些選擇：不是什么服務都可以買，也不是什么服務在任何時間都可以買。這些選擇與美國提出價值醫療的觀點是一致的，而且面臨的這一情況是全球性的問題，中國也不例外。然而，在面對共同問題之時，我國的篩選機制和度量機制的設計與其他國家會有差異。從全球來看，有限資源和增長的需求之間是存在矛盾的，在某些情況下人們對健康的需求甚至是無限的，沒有最好只有更好，這種有限資源和無限需求之間是需要達到一個平衡的。

有限資金和技術競爭也是需要引起關注的。可以看到，技術發展需求也是沒有最好只有更好。在這樣的情況下，最好的技術是否都要購買，還是只購買最好的技術？現有的很多技術，并不是為了真正解決現實的醫療問題，而是先有了技術，而后技術轉化成了產品，再由一些資本或是技術力量來推動，要求我們臨床和健康領域必須使用，這樣的情況今天在全球都是廣泛存在的。

付強談到，前一段時間他去杭州參加“大數據和全民健康大會”時講了這樣一個觀點。他說，“眼下出現了很多所謂的人工智能（AI）、健康大數據的產品，比如可穿戴產品、可植入人體皮下實時監測血糖的技術，都在不斷推廣。而我們今天不得不考慮，面臨技術力量的推動就會出現一種誘導需求的情況。他認為，這些技術沒有問題，如果確實能連續采集這些數據也沒有問題，問題是我們是否需要這樣去做，是否有必要為這樣的技術做出改變。我國的電商“雙十一”“雙十二”實際上是“互聯網+金融”“互聯網+物流”的一個呈現。我國的電商平臺之所以能發展走到今天，最重要的不是電商本身也不是金融無線支付，而是他們擁有一支快遞小哥隊伍（可以直接把貨物送達億萬用戶手中），如果沒有快遞小哥這支隊伍，眾多的電商就無法實現銷售，更不要談增長。

實現健康中國，要找到篩選和度量機制的平衡點

假設我們所有人都擁有了可穿戴醫療、遠程醫療，可以實時上傳健康大數據，那么，在利用這些健康大數據的過程中，醫療這一環節或領域里的健康小哥的隊伍在哪里？很多人說，可以通過人工智能和計算機輔助來充分利用這些有價值的數據。付強提醒說，計算機和大數據在當前健康領域里最有價值的應用是在用藥以及藥品研發的環節和領域，而不是其他領域。必須認識到，居民的健康大數據是給專業人士提供信息的，而不是給每一個普通老百姓的。比方說，如果醫生告訴一個患者說：通過基因檢測發現了你有一些高風險的問題，你會有40%的患病率。面對這樣的告知，這就會帶來兩種情況：一種是那些有支付能力的人，可以選擇動用所有的資源去除其基因中的高風險因素，通過消耗個人資源（實際上也是消耗社會資源）來去除這種風險。另一種是那些沒有支付能力的人，就會每天生活在恐懼不安中，這些基因測序結果會告訴他，可能會在什么時間患什么疾病，這樣的情況可能并非是符合“健康中國”要求的，也并非是我們想要的“互聯網+醫療”或“大數據+醫療”的應用的，因此，需要考慮如何找到篩選機制和度量機制的平衡點。

付強表示，關于有專家提到的衛生技術評估問題，國家衛生健康委員會衛生發展研究中心是國家藥品評估、衛生技術評估的掛靠單位。2014 年5 月，第67 屆世界衛生大會上提出，衛生技術評估是“人人享有基本醫療衛生服務”（universal health coverage，UHC）的支持系統。英國國家衛生醫療質量標準署（NICE）執行主席David Haslam 在會上表示，“每一塊錢只能花一次，如果我們不能明智地花費，將可能置患者于危險中，而且可能走向負向結果。所以基于循證決策且公平的優先領域確定過程就顯得尤為重要，可以由此確定醫療服務全覆蓋政策中應該覆蓋哪些服務。”

在資源稀缺的現實下如何推進“健康中國”戰略？正如很多人提出的美國是以價值為基礎的健康服務模式。價值醫療是一種醫療服務的模式，而不是一個概念，基于患者健康結果來收費，同時價值醫療中的“價值”是指健康結果的測量和醫療花費的支出。在我國，還應該考量價值醫療的“價值”是誰的訴求，政府、醫保部門、衛生健康部門、企業、患者的總體目標相同，但各自核心的追求不一樣，甚至完全不一樣。我們對于價值醫療服務的設想是，患者、醫生、醫保部門、企業、社會共同受益，但很多人在講這其實是一種博弈，認為醫改形勢可以用打麻將來類比，四方參與，每一方都想贏，有沒有可能讓四方都能贏？這其實是很難做到的。這就是為何我們提出價值醫療，但要在我國現有條件下實現價值醫療的成功轉化還需要考量的原因。

《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“要覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優先領域，強化干預，實現從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康。優先領域可以覆蓋哪些內容？比如，公平可及；降低自費；可得性、可及性；叫停或淘汰等。

價值醫療所講的“價值”就是醫療結果和費用比，實際上就是最好的性價比，花最少的錢達到最優效果。在等效高價還是等效低價中選擇，看起來理念沒有問題，但問題是如何讓理念變成現實。在“健康中國”戰略下的價值醫療的這個“醫療”更多的被賦予了整合型醫療和醫防融合的因素，已經不是疾病控制和康復層面的狹義醫療，而是基于整合型醫療、醫防融合的醫療，價值醫療真正追求的是價值健康。

我國的價值醫療、價值健康的選擇與國際其他國家相同，當追求健康效果的時候，低費用+高效果才是我們要選擇的，而費用高+效果低，或效果好+費用高都不是我們的選擇項。“健康中國”的價值醫療是基于對維護和實現全方位、全人群、全生命周期的最有效的整合型醫療和醫防融合。

國際上已有了一些成功案例，泰國等不少國家都在考慮，在相同投入下，能夠為國民增加怎樣的健康，是單純增加壽命，還是增加有質量的壽命。在醫療服務的演進脈絡中，我們大致可以看到，是一條從經驗醫學，到循證醫學，再到價值醫學，也就是從碎片化證據到整合型系統綜述證據，再到加入費用證據的脈絡。

價值醫療：驅動醫療健康/投入政策措施持續優化

我們面對價值醫療驅動醫療健康/投入政策持續優化，應該怎么選擇？付強的理解是主要有以下幾個方面，最首要的也是最基礎的方面是0 層級，即降低人群的整體發病率。這是今天思考價值醫療最重要的出發點之一，但并不僅僅依靠醫療衛生的手段與路徑。正如國家衛健委規劃司副司長盧春山所說，實施“健康中國”行動，是要把環境、教育、宣傳、體育都納入其中，要采取各種措施使人群的總體發病率降下來，有了這樣的前提，價值醫療就能體現出最大的價值。

然而，不管怎么預防，還是會有人患病，因此就要談到價值醫療的1 層級：推遲發病時間，延長健康/縮短“帶病”生存時間。《2018 年我國衛生健康事業發展統計公報》指出，我國居民人均預期壽命由2017 年的76.7 歲提高到2018 年的77.0 歲。77 歲是個固定性指標，其中有不少人在很年輕時就帶病生存甚至帶瘤生存到77 歲，如果50 歲發病到77 歲，與60 歲發病到77 歲，或70 歲發病到77 歲，給我國政府和居民帶來的健康價值是很不相同的。群體的發病時間越往后，價值越高。在壽命時長相對固定的情況下，應該盡量推遲發病時間，延長健康生存時間，縮短帶病時間。

2 層級是延緩疾病進展。有些人肯定遲早要患病，當他們患病后，最重要的是要盡量延遲其疾病進展。主要從兩個方面著手：一是遲滯原發病發展到嚴重階段，二是控制嚴重的致病致殘的并發癥出現。價值醫療的意義就體現在，它是分層級的，如果患者已經患病，醫療的任務就是要延緩疾病進展。目前的實踐和研究表明，對醫療資源耗費最大的往往是疾病終末期到生命結束的階段，所以對疾病的進展也要延緩其發生。

3 層級是必須進行疾病治療時，合理選擇最具有價值醫療特征的醫療政策措施與篩選/度量機制。此時患者必須接受疾病治療服務，不存在不合理治療或過度治療，價值醫療正是基于這樣的判斷來看待適宜技術的。比如疫苗，應該在一級醫院用還是二級醫院用？乳腺篩查是否可以在一級醫院開展？同樣的篩查如果在三級醫院進行，其價值判斷是不一致的。再比如，核磁共振檢測在三級醫院才能進行，如果能在二級醫院開展，對社會資源的占用消耗就會大幅降低。闌尾炎的手術在二級和三級醫院到底誰開展的更好？卒中術后的治療和康復如果能在一級醫院開展，其性價比必定比三級醫院更好。

同時，價值醫療的驅動適宜技術應用，一是設定準入，實現醫療優先領域確定：什么疾病到哪個級別的醫院看病性價比更高。二是適宜性，提高資源技術效率。三是規范性，用指南制定標準。四是經濟性，考慮價格因素。理想狀態是，最適合的主體在最適合的地點、最佳的時機提供最適宜的技術和服務。

中國特色價值醫療正在貫穿“健康中國”實踐。“王隴德院士談到，價值醫療是舶來概念，但是必須要賦予中國的特色。我們對于價值醫療需要進行多方面的考量，用毛澤東同志的一句話總結就是：一切為了人民健康，這是我國價值醫療最根本的價值體現”。付強非常認可“價值醫療”的“一切為了人民健康”觀點。他說，圍繞“一切為了人民健康”這一根本的價值體現，可以開展一系列工作，比如，基于核心價值觀的注冊評估，主要考量治理模式選擇、供給機制設計、資源配置方式；基于核心價值觀的技術評估(目標管理事項篩選)，主要評估的是診療項目、診療技術、診療藥品和診療用材料；基于過程規范的質量評估（診療行為），主要考察診療標準、臨床路徑、臨床用藥和多學科診療模式（MDT）與聯合供給情況；而基于價值實現的綜合評估（治理結果）則是著眼于安全、有效、方便和價廉。