在新型冠狀病毒感染疫情背景下兒童醫院呼吸內科的防控策略

賓松濤，李 明，譚 力，吳澄清，郝 芮，胡曉琴，葉冬梅，王 繼

在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情初期發現兒童不易感，隨著疫情的發展，全國各地逐漸發現了嬰兒及兒童感染病例。據2月5日報道在患病兒童中最小的發病年齡僅為出生30h的新生兒，最大為17歲遙繼而2月8日武漢市兒童醫院報道全國首例兒童重癥COVID-19病例[1-2]。從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》，明確了所有人群均為易感人群。國內先后發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]《湖北省兒童新型冠狀病毒感染診療建議(試行第一版)》[4]《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第一版)》[5]《中國兒科可彎曲支氣管鏡術在新型冠狀病毒(2019nCoV)感染疫情期間診療建議(試行)》[6]，為制定疫情防控策略提供了有利的依據。以發熱、咳嗽為主要癥狀的患兒大多數就診于呼吸內科，都需要與COVID-19進行鑒別。為做好兒童COVID-19疫情防控工作，確保國家抗疫戰略順利實施，我院集合所有力量組成了COVID-19疫情防控專家組，根據全國、全省、我市及我院的情況部署了呼吸內科的疫情防控策略。

昆明市兒童醫院為此次疫情的非定點醫院，主要工作就是疫情的防控。截至發稿日期(2020年2月16日)，全國確診病例數為70641例：其中云南省確診病例數為171例。全國兒童確診病例數為200余例，其中重癥數為9例。云南省兒童確診病例數為3例，無重癥病例，在我院確診病例1例，確診后轉定點醫院治療。雖然兒童患病率低，重癥病例少，但是疫情的防控任務依然嚴峻。隨著節后復工的開始，昆明市將迎來大量的來昆人員，給疫情的防控帶來更嚴峻的挑戰。由于該病毒潛伏期長(2周甚至可能更長時間)、傳染性強、傳播途徑多樣化(飛沫傳播、接觸傳播，或可能有消化道傳播、氣溶膠傳播等)、少數人防護意識依然淡薄、極少數人隱瞞流行病史甚至惡性傳播等眾多原因，給疫情的防控帶來極大的困難。兒童為特殊群體，來診時均由監護人陪同，故以發熱、咳嗽來就診的患兒及其監護陪同人員都有可能是可疑或者疑似感染者。目前，對于未確診的疑似病例，國家尚無具體的官方指南，各單位也無統一處理流程。為了更好地管理疑似患兒家庭和可疑患兒家庭，避免潛在患兒家庭或者病毒攜帶患兒家庭引起更大范圍的感染，各級醫院及各下屬科室應有強有力的防控流程及措施。

1 病例定義

1.1疑似病例 結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析：①流行病學史：發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；發病前14 d內與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性)有接觸史；發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發病；孕母有疑似或確診的新生兒[7]。②臨床表現：發熱和(或)呼吸道癥狀；具有CNP影像學特征(早期：病灶局限，為胸膜下分布的亞段或節段性斑片狀陰影和磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期：病灶范圍擴大，累及多個肺葉，部分病灶實變，可與磨玻璃影或條索影并存；重癥期：雙肺彌漫性病變，以實變影為主，少數呈“白肺”，可見支氣管空氣征；恢復期：原有病變吸收好轉)；發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條。

1.2確診病例 疑似病例，具備以下病原學證據之一者：①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性。②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。

1.3臨床分型 詳見《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識(第一版)》[5]。

1.4鑒別診斷 ①流感、副流感病毒肺炎：有明顯流行季節，多表現為高熱3～5 d，咳嗽、咽痛，有打噴嚏、流涕、鼻塞等卡他癥狀，頭痛、肌肉酸痛、乏力。流感、副流感病毒核酸檢測陽性。②腺病毒肺炎：多見2個月～6歲小兒，起病急，咳嗽、陣發性喘憋、呼吸困難，高熱持續時間長，中毒癥狀重，肺部啰音出現晚，影像學改變較肺部體征出現早，多呈實變、不張改變，腺病毒抗原檢測陽性。③呼吸道合胞病毒肺炎：多見于嬰幼兒，表現為咳嗽、喘憋明顯，影像學多無明顯滲出改變，呼吸道合胞病毒抗原檢測陽性。④支原體肺炎：多見于學齡兒及學齡前兒童，表現為刺激性咳嗽，可伴有喘息，多數有發熱，癥狀重、肺部體征輕，支原體抗體及核酸檢測陽性。此外還須與鼻病毒、人偏肺病毒、細菌性肺炎等鑒別。

2 門診管理

2.1呼吸門診診室要求[8]

2.1.1診室通風：需要開診前即通風，同時保證室內空氣流通，下班后通風15 min再進行消毒。

2.1.2診室消毒：診室消毒措施和間隔時間嚴格按照《醫院空氣凈化管理規范(WS/T368-2012)》要求進行空氣消毒。任何空氣凈化裝置都不能代替空氣消毒。儀器表面、地面等的清潔與消毒，完全遵照《醫療機構消毒技術規范(WA/T367-2019)》，可以通過紫外線照射、有效氯濃度消毒液或75%乙醇噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體。

2.2醫生防護設備[8]因地制宜準備好外科口罩，高危時應該備有N95口罩，使用專用聽診器、診室專用工作服、護目鏡等。用過后應該在診室立即消毒，不可以帶出診室外，避免交叉感染。

2.3診療注意事項 患兒就診前先經預檢分診點預檢篩查，入診室后實行一室一診。預檢分診需要仔細詢問患兒及陪同人員的流行病史，登記患兒信息并測量體溫，排除疑似病例和可疑病例后再到呼吸內科診室就診。接診時應再次詳細詢問以下內容：①患兒家庭成員、照護者或接觸者中是否有確診或疑似新型冠狀病毒感染者；②發病前14 d內患兒本人及其家庭成員、照護者或接觸者中是否有湖北省或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；③發病前14 d內患兒本人及其家庭成員、照護者或接觸者中是否接觸過來自湖北省或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；④是否有聚集性發病情況：疑似聚集性病例定義為14 d內在小范圍(如一個家庭、一個工地、一個單位、一個社區等)發現1例確診病例并同時發現1例及以上發熱、呼吸道癥狀病例；聚集性病例定義為在上述情形下，發現2例確診病例，且病例之間存在因密切接觸導致的人際傳播可能性或因共同暴露而感染的可能性等流行病學關聯史，可判定為聚集性病例；⑤發病前14 d內患兒本人及其家庭成員、照護者或接觸者中是否有聚集性呼吸道感染病例。如監護人否認上述流行病史需在以上述內容為模板的承諾書上簽字并留下電話號碼及身份證號碼后繼續就診。

2.4特殊情況的應對策略[8]：對于某些患者，就診時未見異常，但是檢查完成后發現明確感染者或疑似感染者，應立刻匯報上級醫師和醫院相關負責人，嚴格對檢查室進行空氣消毒，儀器重新清洗消毒，操作人員按規定隔離觀察，等待排除疑似后再恢復檢查。加強感染控制的監督工作，對于可反復消毒、可重復使用的部件，例如呼吸管道和閥門，都應該定期在消毒后進行細菌培養，并監測用于浸泡的消毒液有效濃度，以保證感染防控的有效性。

3 普通住院病房管理

住院患者發現可疑病例時就地隔離并采取防護措施后，立即組織院內專家組會診決定繼續留在呼吸科普通病房或者轉運到隔離病房。醫護人員防護同門診防護。

4 隔離病房管理

醫生、護士及保潔人員均實行三級防護：穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩、防護面罩或全面型呼吸防護器或正壓式頭套、防護服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執行手衛生。隔離病房為單間病房，收治疑似病例，實行一患一陪制。放射科提供專用通道及固定一間CT室為疑似病例檢查用。疑似病例行胸部CT檢查前，先由醫護人員電話通知CT室，并告知患兒的基本信息以及是否需要鎮靜，CT室確認后決定是否通知麻醉醫生，醫技人員及麻醉醫生按要求做好三級防護后通知預約的醫護人員護送患兒走專用通道進行胸部CT檢查，護送人員也需要按要求做好防護，檢查后由專門人員對患兒經過的通道及CT室進行消毒。疑似病例處置及報告流程圖見圖1。

圖1 疑似病例處置及報告流程圖

4.1隔離期間的處置 所有病例動態監測生命體征及血氧飽和度，密切觀察病情變化，及時給予相應處理。

4.1.1完善相關檢查：血常規、C反應蛋白、胸部CT，根據病情檢測降鈣素原、生化指標(肝功能、心肌酶、腎功能等)，重癥者需檢測凝血功能、D-二聚體、血氣分析、肌鈣蛋白。

4.1.2新型冠狀病毒核酸檢測：鼻咽拭子、咽拭子或下呼吸道分泌物等標本行新型冠狀病毒核酸檢測。

4.1.3相關病原體檢測：必要時同時行甲型、乙型流感病毒核酸檢測，呼吸道病原學檢測以及肺炎支原體抗體檢測。

4.1.4隔離期間治療原則：隔離期間應根據病情選擇簡單的治療方案及治療方法，病情允許時首選推薦口服藥物治療；避免盲目使用抗生素，若病情需要，應嚴格掌握適應證謹慎選用；避免常規使用糖皮質激素。

4.2隔離病例解除隔離標準 連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 d)，方可排除。排除病例根據病情需要轉至過渡病區隔離治療或居家隔離治療，居家病例由隔離病區進行隨訪，原則上要求居家隔離14 d，隔離期間家長及陪護者繼續按照要求進行適當防護。

4.3隔離病區確診病例 根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的診斷標準對COVID-19病例進行確診，確診后按照昆明市衛生健康委員會印發《昆明市應對新型冠狀病毒感染的肺炎流行醫療救治實施方案》中患者轉運工作的要求將確診病例轉運至昆明市定點醫院。轉運后醫療廢物處置和病房終末消毒按照傳染病管理規定進行規范處置，密封并消毒患兒產生的污物，定時采用含氯消毒劑對各種物體表面進行擦拭或噴灑，時間不少于10 min。

5 肺功能室的管理

確診病例、疑似病例、可疑病例均不安排肺功能檢查。普通病例嚴格按醫院感染控制要求進行管理，應該保證室內空氣流通，在使用一次性呼吸過濾器的前提下，每完成15人次，就要對管道、接口和傳感器進行清洗和消毒，每個工作日清洗消毒的次數不低于2次。任何儀器設備的組件上如果看到血液、體液、分泌物或呼出氣體冷凝液都應該立即進行清洗消毒。對于開放-環路系統，其中進行重復呼吸的環路部分需要在每個患者檢查之后進行清洗消毒，消毒后密封儲存以備下次使用。

6 支氣管鏡室的管理

6.1支氣管鏡診療原則 支氣管鏡診療中患兒咳嗽、開放氣道等將產生大量的飛沫和分泌物，污染診室桌面、設備和空氣等，甚至感染與患兒近距離接觸的醫務人員、其他患兒及陪護人員，屬于傳染高危操作[9]。所以在當前疫情期間非急需患兒都要暫緩檢查。符合以下緊急適應證的患兒需要嚴格甄別及分級防護下才行支氣管鏡診療術[6]：①嚴重氣道梗阻需行支氣管鏡檢查明確病因及介入治療解除梗阻，如喉鳴伴呼吸困難、疑喉軟化、喉璞、異物、占位性(血管瘤、囊腫、腫瘤等)疾病、中心氣道狹窄或軟化、管內占位或外壓、氣管食管瘺等；②疑氣管支氣管異物者；③重癥肺炎經積極抗感染治療效果欠佳，高熱不退和(或)胸部影像學檢查無改善或進行性加重，需要支氣管鏡到達病變部位采集標本進行病原學診斷和介入治療者；④疑廣泛性塑型性支氣管炎者；⑤大咯血的病因診斷及搶救；⑥撤離呼吸機困難需明確病因者；⑦胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者；⑧氣道燒灼傷需急診探查者；⑨非固體物質吸入，如溺油、溺糞等；⑩急診心胸外科圍手術期患兒的氣道評估和管理；困難氣道需引導氣管插管者。

6.2常規病例支氣管鏡術前準備 指排除疑似或確診新型冠狀病毒感染的具有疫情期間支氣管鏡術適應證者的術前準備。①支氣管鏡室醫務人員均二級防護，穿戴一次性工作帽、防護眼鏡或面罩、醫用防護口罩、防護服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，一次性鞋套，嚴格執行手衛生。②患兒及家長均需測量體溫及佩戴外科口罩。③為減少咳嗽，均在全身麻醉下行支氣管鏡診療術。④支氣管鏡室不使用中央空調。

6.3疑似病例支氣管鏡術前準備 ①支氣管鏡室醫務人員均三級防護；②患兒及家長均需測量體溫及佩戴外科口罩；③為減少咳嗽，均全身麻醉下經喉罩或氣管插管建立人工氣道，支氣管鏡經三通連接管、喉罩或氣管插管可以實現在密閉的環境下進行診療操作，從而最大限度地減少咳嗽及飛沫傳播；④支氣管鏡診療在特定的負壓病房內進行。

6.4確診病例 轉定點醫院行支氣管鏡診斷治療。

6.5支氣管鏡術后的防控措施 ①根據《醫務人員手衛生規范(WS/T313-2019)》進行洗手與手消毒[10]。②內鏡清洗人員按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范(WS 507-2016)》[11]進行支氣管鏡的清洗消毒與個人防護；普通病例支氣管鏡術后按照上述軟式內鏡清洗消毒技術規范進行支氣管鏡的清洗消毒；疑似病例支氣管鏡術后需要床旁加用75%乙醇預處理支氣管鏡外表面及工作孔道后，根據醫療機構自身情況可單槽一用一消毒，有條件者可用洗消機處理支氣管鏡。清洗消毒后將支氣管鏡加特殊警示標識后按照上述軟式內鏡清洗消毒技術規范進行運輸并做好交接。

7 醫院感染控制管理

嚴格按照國家衛生健康委員會發布的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》、昆明市兒童醫院《新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)醫院感染防控應急預案制度(第四版)》的要求執行。需特別關注患兒家長的健康狀況、流行病學史及防護。