多模式鎮痛對全膝關節置換術患者術后鎮痛效果、血流動力學和炎性反應的影響

羅 珊，張亞美，王 敬，吳艷萍，孫臥林，董 雨，王 娟

目前，人工全膝關節置換術是臨床上治療嚴重膝骨性關節病最為有效的治療手段，可顯著緩解患者的關節疼痛，恢復運動功能，提高生活質量[1-2]。然而，全膝關節置換術后的劇烈疼痛是臨床上需要解決的一個難題，其對患者的病情康復及心理健康造成了嚴重的不良影響[3-4]。目前對于全膝關節置換術后的鎮痛方式尚無統一定論，有研究表明，與單一模式鎮痛比較，多模式鎮痛效果更加明顯，其能夠通過不同的鎮痛機制作用于不同靶位，從而產生較強的鎮痛效果[5-6]。故本文研究多模式鎮痛對全膝關節置換術患者術后鎮痛效果、血流動力學和炎性反應的影響，旨在為臨床探索有效鎮痛方式提供理論基礎。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年4月于我院行人工全膝關節置換術的150例患者作為研究對象。其中男81例，女69例；年齡60～82(67.17±8.56)歲。①納入標準：均為單側全膝關節置換術；未合并其他嚴重疾病者；凝血功能正常者；所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。②排除標準：合并心、肝、腎等器質性疾病者；精神狀態異常者；主動退出研究者。根據鎮痛方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組75例。2組的性別、年齡、體重指數、手術時間、蘇醒時間等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組全膝關節置換術患者的一般資料比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛

1.2方法 ①觀察組：采用多模式鎮痛方式，術前在超聲引導下行股神經阻滯術，麻醉誘導前予以鹽酸納布啡注射液0.2 mg/kg靜脈注射，并于后關節囊、內外側副韌帶、髂上囊及髂韌帶、手術切口等處予以皮下注射羅哌卡因75 mg+腎上腺素0.4 ml+生理鹽水50 ml配置而成的溶液。②對照組：采用靜脈自控鎮痛法，手術結束前15 min連接靜脈自控鎮痛泵行常規鎮痛，鎮痛藥物為芬太尼1 mg+生理鹽水100 ml。

1.3觀察指標 ①術后12、24和48 h對患者疼痛程度進行視覺模擬量表(VAS)評分，分值0～10分，得分越高，疼痛程度越強；②記錄患者術后的下地時間、行走距離及住院時間；③記錄患者術后6、12、24、48和72 h的平均動脈壓(MAP)；④術后1 d抽取患者靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清C反應蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平。

2 結果

2.1術后VAS評分比較 觀察組術后12、24和48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組全膝關節置換術患者術后VAS評分比較分)

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛；VAS為視覺模擬量表；與對照組比較，bP<0.01

2.2術后下地時間、行走距離及住院時間比較 觀察組術后下地時間以及住院時間均較對照組短，行走距離較對照組遠，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組全膝關節置換術患者術后下地時間、行走距離及住院時間比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛；與對照組比較，bP<0.01

2.3術后MAP比較 觀察組術后6、12、24、48和72 h的MAP均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組全膝關節置換術患者術后MAP比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛；MAP為平均動脈壓；與對照組比較，bP<0.01

2.4術后血清CRP和IL-6水平比較 觀察組術后血清CRP和IL-6水平均明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組全膝關節置換術患者術后血清CRP和IL-6水平比較

注：觀察組采用多模式鎮痛，對照組采用靜脈自控鎮痛；CRP為C反應蛋白，IL-6為白介素-6；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

近年來，人工全膝關節置換術的手術率呈增長趨勢，關于該手術的創新研究也得到快速發展，臨床上應對術后劇烈疼痛的鎮痛方案較多，但目前尚無統一定論[7]。人工全膝關節置換術后疼痛發生率較高，急性劇烈的疼痛嚴重影響了患者的病情恢復及身心健康，直接影響手術的治療效果[8]。多模式鎮痛是將兩種或兩種以上鎮痛方式聯合應用，通過不同的機制產生多種鎮痛效果，相對于單一的鎮痛模式，多模式鎮痛的鎮痛范圍廣，藥物不良反應少，得到臨床的廣泛應用[9-10]。故本文探究了股神經阻滯、超前鎮痛以及局部鎮痛聯合的多模式鎮痛對全膝關節置換術患者術后鎮痛效果、血流動力學和炎性反應的影響。

本研究結果發現，觀察組術后12、24和48 h的VAS評分明顯低于對照組，這表明多模式鎮痛的效果相對于靜脈自控鎮痛更好。有研究表明，股神經阻滯、坐骨神經阻滯等可有效鎮痛，降低全膝關節置換術患者的疼痛程度[11-12]。超前鎮痛可有效阻斷疼痛信號的傳導，減少機體對傷害性刺激的感受，從而緩解疼痛[13]。局部浸潤麻醉可阻斷手術切口周圍、后關節囊等處的末梢神經，達到明顯的鎮痛效果[14]。且本研究中，觀察組術后下地時間、行走距離及住院時間均優于對照組，表明多模式鎮痛方式恢復效果好，可有效提高關節活動度，有利于患者關節功能重建，促進患者康復。

由于行全膝關節置換術的老年患者居多，術前常合并高血壓、心臟病等其他疾病，因此鎮痛方式的選擇也應顧及這些因素，盡量避免選擇可能加重其他系統疾病的鎮痛方式，提高手術成功率[15]。本研究結果發現，觀察組術后各時間段MAP均明顯低于對照組。這一結果說明多模式鎮痛對患者的血流動力學影響較小，可有效鎮痛的同時降低心血管疾病的發生率。

由于全膝關節置換術引起的創傷會增強機體內的免疫炎性反應，當免疫炎性反應過度時會給機體帶來嚴重的損傷，IL-6及CRP能夠在炎性反應過程中起重要作用[16-17]。有研究表明，機體的疼痛程度與炎性反應密切相關[18-19]，炎性反應程度增加會導致機體感受疼痛刺激的閾值降低，從而機體對于疼痛的敏感性增加。CRP的水平與炎性反應程度呈正比，當機體出現損傷時，CRP水平升高，有效清除壞死組織，提高抵抗力，而CRP水平過高也會對機體造成不利影響[20-21]。本文研究發現，觀察組術后IL-6、CRP水平均明顯低于對照組，表明多模式鎮痛可顯著降低機體炎性反應水平，有效緩解疼痛。

綜上所述，多模式鎮痛可有效降低全膝關節置換術患者的術后疼痛程度，對血流動力學影響較小，且可降低機體炎性反應水平，臨床可視情況于人工全膝關節置換術后應用多模式鎮痛，提升患者生活質量，促進機體康復。