利多卡因硬膜外神經阻滯聯合加巴噴丁對帶狀皰疹后神經痛患者疼痛、睡眠及生活質量的影響

劉 東，李京霞，焦世華，顏 銘，劉 翔，李遠東，蘇 瑋，姜 鵬

帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)是一種臨床上常見的慢性神經病理性疼痛，是帶狀皰疹患者皮膚皰疹消退以后在局部出現持續長時間的疼痛，當患者疼痛持續1個月以上即可確診，經過相關研究統計，有9%～30%的急性帶狀皰疹患者會發展成PHN[1]。PHN常發于頭頸、胸背以及腰腹部，會呈現多種如間歇痛、持續痛等不同性質的疼痛表現。除疼痛癥狀的表現外，大多患者會同時伴有麻木、瘙癢等異常感覺，對患者的日常生活造成嚴重影響，如引發焦慮、睡眠障礙、慢性疲勞等[2-3]。本文主要探討應用利多卡因硬膜外神經阻滯聯合加巴噴丁口服對PHN患者疼痛、睡眠情況及生活質量的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年12月我院接受治療的52例PHN患者作為研究對象。①納入標準：所有患者帶狀皰疹均愈合，且出現疼痛1個月以上[4]；均采用疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[5]≥6分，且睡眠干擾評分[6](sleep interference score, SIS)≥3分。②排除標準：合并其他神經系統疾病患者；存在心、肝、腎等重要臟器功能嚴重受損患者。按照是否聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術治療分為觀察組和對照組，每組26例。對照組男15例，女11例；年齡60～85(67.35±7.21)歲；病程2～50(24.71±8.61)個月。觀察組男17例，女9例；年齡60～86(68.13±7.35)歲；病程3～54(26.41±8.74)個月。2組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組單純口服加巴噴丁進行治療，第1天睡前服用300 mg，無不適癥狀則第2、3天劑量增加至300 mg，每日2次；第4～6天劑量增加至300 mg，每日3次；第7天起劑量增加至400～600 mg，每日3次，進行持續6周的治療，患者治療過程中出現任何不適則對服用藥物的劑量進行適當減量。觀察組在對照組基礎上聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術進行治療，患者在無菌治療室于疼痛區域所對應的受累脊神經節段進行硬膜外腔穿刺點的確定，并進行標記，患者側臥體位，進行皮膚消毒，鋪設無菌單，在進行硬膜外穿刺成功后置入硬膜外導管并進行固定，給予1%利多卡因3 ml，觀察3～5 min，確認無蛛網膜下腔阻滯征象和其他不良反應后，于背部穿刺點附近切開1 cm進行鈍性分離至皮下，將硬膜外導管采用皮下隧道針經皮下連至腹前側與硬膜外自控鎮痛泵采用固定器進行連接，縫合傷口。患者安返病房后對基本生命體征進行檢測，并囑咐患者當天以臥床休息為主。硬膜外鎮痛泵為一次性使用，藥液為0.8%利多卡因275 ml，注射速度為5 ml/h。

1.3觀察指標 ①對2組治療前后的疼痛改善程度進行比較。采用VAS評分，疼痛強度由0～10 cm的標尺表示，評分隨疼痛程度增高，1～3分為可以忍受的輕度疼痛，4～6分為難以忍受的中級疼痛，7～10分為無法忍受的劇烈疼痛，妨礙正常活動。②對2組治療前后的睡眠狀況進行比較。SIS評分由0～10數字均勻排列，睡眠完全不受疼痛干擾為0分，完全因疼痛無法進入睡眠為10分，隨著疼痛對患者睡眠的影響加劇評分增高，憑患者主觀感覺來圈定相應數字。③對2組治療前后的生活質量進行評價。采用威斯康星簡要疼痛目錄[7]，從疼痛對患者生存質量(人際關系、整體行為、心情、睡眠、生活享受)進行評分，0分為對生活無影響，10分為對生活已嚴重影響，評分隨對生活的影響程度而增加。④對2組治療后的不良反應發生情況進行比較，主要包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、口干等。

2 結果

2.1治療前后疼痛程度比較 2組治療前的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后1、3、7、15和30 d時VAS評分較治療前均有顯著下降(P<0.05)，其中對照組VAS評分均明顯高于觀察組(P<0.01)。見表1。

表1 2組PHN患者治療前后VAS評分比較分)

注：對照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對照組基礎上聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術治療；PHN為帶狀皰疹后神經痛，VAS為視覺模擬量表；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

2.2治療前后睡眠狀況比較 2組治療前的SIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后1、3、7、15和30 d時SIS評分較治療前均逐漸下降(P<0.05)，其中對照組SIS評分明顯高于觀察組(P<0.01)。見表2。

2.3治療前后生活質量評分比較 2組治療前的生活質量評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后1、3、7、15和30 d時生活質量評分較治療前均顯著下降(P<0.05)，其中對照組生活質量評分明顯高于觀察組(P<0.01)。見表3。

2.4治療后不良反應發生情況比較 治療后對照組不良反應總發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表2 2組PHN患者治療前后SIS評分比較分)

注：對照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對照組基礎上聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術治療；PHN為帶狀皰疹后神經痛，SIS為睡眠干擾評分；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

表3 2組PHN患者治療前后生活質量評分比較分)

注：對照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對照組基礎上聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術治療；PHN為帶狀皰疹后神經痛；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

表4 2組PHN患者不良反應發生情況比較(例)

注：對照組單純口服加巴噴丁治療，觀察組在對照組基礎上聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術治療；PHN為帶狀皰疹后神經痛；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

因劇烈疼痛以及伴發異樣麻木、瘙癢感覺對PHN患者的日常生活造成嚴重困擾，較多患者采用單純藥物治療的方法，臨床常用抗癲癇藥物、三環類抗抑郁藥、非甾體藥物、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、外用局部麻醉藥物等，而加巴噴丁是新型的抗癲癇藥物，其不良反應輕，對神經病理性疼痛的作用較強，但經臨床研究其對疼痛緩解率僅為27%～33%，與其他治療措施進行聯合應用，有利于發揮最佳療效[8-10]。在臨床上為了保證對PHN的療效，尤其是疼痛癥狀不能較好改善的患者，常需要進行綜合治療來緩解患者的疼痛不適癥狀，其中微創治療就是常用綜合治療中的一種[11-13]。微創綜合治療主要包括椎旁神經阻滯、交感神經阻滯、硬膜外神經阻滯和其他神經電刺激、神經射頻治療等方案[14]。有臨床研究表明，神經射頻治療與電刺激治療的方式對設備和醫師的技術要求嚴格，治療的費用相對較高，且療效仍不明確，在臨床實際治療中交感神經阻滯、硬膜外神經阻滯以及其他外周神經阻滯的應用較多[15-17]。

采用利多卡因進行硬膜外神經阻滯方案是最為常用的PHN治療手段，對其治療機制的推測可能是：①在脊髓或背根神經節對PHN異常疼痛信號的傳導進行阻滯，能夠對疼痛信號的傳導有效阻斷；②對交感神經產生阻滯作用，對局部疼痛區域的血管進行擴張，改善血液循環，緩解疼痛；③對交感神經與感覺神經元之間的功能聯系進行阻斷[18-20]。

PHN的發病機制在臨床尚未完全研究清楚，在尸檢表現中發現患者的整個感覺通路均被累及[21]。PHN患者出現疼痛的因素或與多區域神經通路阻滯累及相關[22]。主要發生阻滯部位有脊神經根、末梢神經、皮膚、交感神經，而對感覺神經與交感神經傳入沖動進行阻斷可迅速緩解疼痛，而因受到損傷放電異常的神經纖維與過度興奮的交感神經會受到抑制[23-25]。利多卡因除了較好的鎮痛效果外，對皮膚中的最細感覺神經纖維傳導阻斷效果更為顯著。本研究采用利多卡因硬膜外神經阻滯術與加巴噴丁聯合治療對PHN患者進行疼痛、睡眠、生活質量的評分比較發現，觀察組的上述臨床療效較對照組改善更為顯著。說明患者的血液循環、神經營養狀況以及皮膚感受器功能均能有效恢復。

綜上所述，在口服加巴噴丁治療的基礎上，聯合利多卡因硬膜外神經阻滯術進行治療，對PHN患者睡眠、疼痛、生活質量的改善更為顯著，且不良反應較輕。