中西醫結合治療肺癌惡性胸腔積液并多發骨轉移１例

趙紅 冀彤 劉亞嫻

【摘 要】 惡性胸腔積液、多發骨轉移是肺癌晚期的并發癥，臨床治療頗為棘手，預后不良。文章介紹運用中西醫結合療法治療肺癌惡性胸腔積液、多發骨轉移1例，明顯提高了患者的生活質量，延長了生存期，體現了中西醫結合在肺癌晚期治療上具有一定的優勢。

【關鍵詞】 肺腫瘤;惡性胸腔積液;骨轉移;中西醫結合

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2020）3-0090-03

Abstract：Malignant pleural effusion and multiple bone metastases are the complications of advanced lung cancer. The clinical treatment is tricky and prognosis poor. The treatment of malignant pleural effusion and multiple bone metastases in lung cancer was treated by integrated Chinese and western medicine has significantly improves the quality of life and prolongs survival， indicating that integrated Chinese and western medicine has certain advantages in the treatment of advanced lung cancer.

Keywords：Lung cancer; Malignant pleural effusion; Bone metastases; Integrated Chinese and western medicine

近年來，隨著空氣污染日益加重，以及人們生活方式的改變，肺癌已越居腫瘤死因之首，對人類的健康造成了巨大的威脅[1]。惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是指原發于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有的惡性腫瘤均可出現MPE，肺癌是最常見的病因，約占MPE的1/3。出現MPE表明腫瘤播散或已進展至晚期，患者預期壽命將顯著縮短。MPE從確診開始計算，中位生存期為3～12個月，這與原發腫瘤類型和分期有關[2]。肺癌是最常見的發生骨轉移的惡性腫瘤，其發生率高達70%[3]，也是腫瘤患者死亡的重要原因之一。筆者運用中西醫結合治療肺癌惡性胸腔積液、多發骨轉移1例，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 病例資料

患者可某，女性，45歲，2015年9月7日初診。因間斷咳嗽、咳痰4個月，胸悶氣短9天于2015年9月2日入院。4個月前出現間斷咳嗽、咳痰，2個月前于我院確診為肺腺癌、胸膜腔轉移、多發骨轉移，曾查胸腔積液發現少許高度可疑腺癌細胞，給予培美曲塞聯合順鉑化療4個療程。9天前出現胸悶氣短，遂入院預行第5次化療。查胸部CT平掃示：①右肺上葉后段及中葉支氣管閉塞，遠端軟組織腫塊（邊緣多發毛刺，約3.7cm×2.8cm）;②兩肺彌漫微小結節;③兩側胸腔積液，大量心包積液;④兩側肋骨、胸椎、胸骨、右側肩胛骨多發骨轉移。因之前化療方案效果不佳，患者拒絕化療，要求口服靶向藥物吉非替尼，考慮患者缺少表皮生長因子受體（EGFR）基因檢測，應用此類藥物依據不充分，可能造成治療延誤，故向患者家屬交待治療風險并簽字后予以應用吉非替尼（商品名：易瑞沙;生產廠家：AstraZeneca UK Limited;批準文號：國藥準字J20100014） 250mg/d，并行胸腔穿刺置管術，多次定時（間隔1～2天）抽放胸腔積液，每次約600mL。同時靜脈滴注唑來膦酸（生產廠家：正大天晴藥業集團股份有限公司;批準文號：國藥準字H20041346）4mg，每4周1次。

因療效不明顯需反復抽放胸腔積液，于2015年9月7日請中醫會診。癥狀：胸悶、氣短、咳嗽、食欲差，舌淡紅體胖大，苔白，脈細數。中醫診斷：懸飲。辨證：肺脾腎氣虛，氣化不利，水飲內停。治法：益氣健脾，溫化水飲。處方：黃芪五苓散加味（生黃芪30g，桂枝6g，茯苓30g，豬苓10g，白術10g，澤瀉10g，陳皮10g，清半夏10g，甘草10g，山藥30g，雞內金10g，黨參10g，當歸10g，薏苡仁20g，全蝎6g，地龍10g，僵蠶10g，生麥芽15g，浙貝母10g，紫菀10g，4付，日一劑，水煎服）。中醫會診當日回病房抽取胸腔積液約650mL。4天后，再次請中醫會診。患者食欲好轉，氣短、咳嗽減輕，舌淡紅體胖大，苔白，脈細。查胸腔B超示：兩側胸腔可探及液性暗區，右側深約4.1cm，左側深約4.0cm。治療繼依前法，前方加車前子（布包）15g，澤蘭10g，7付，日1劑，水煎服。會診當日抽取胸腔積液后拔除置管，第2天出院。

2015年9月18日復診，食欲佳，咽干，無胸悶、氣短及咳嗽。舌淡紅體胖大，苔白，脈滑。查胸腔B超示：兩側胸腔可探及液性暗區，右側深約4.0cm，左側深約3.0cm。治療繼依前法，第1次會診方加車前子（布包）15g，澤蘭10g，蘆根10g，15付，日1劑，水煎服。

2015年10月6日復診，患者右肩及腰正中痛，食欲佳，精神好，舌淡紅體胖大，苔白，脈滑。查胸腔B超示：兩側胸腔可探及液性暗區，右側深約3.7cm，左側深約0.7cm。查胸部CT平掃并與前比較示：①左側胸腔積液較前吸收，微量心包積液;②右肺上葉后段及中葉支氣管遠端實變影體積較前縮小;③兩側肋骨、胸椎、胸骨，右側肩胛骨多發骨轉移。治法：益氣健脾，溫化水飲，補腎健骨。處方：黃芪五苓散加味。生黃芪30g，桂枝6g，茯苓30g，豬苓10g，白術10g，澤瀉10g，車前子（布包）15g，澤蘭10g，陳皮10g，清半夏10g，甘草10g，山藥30g，雞內金10g，黨參10g，當歸10g，薏苡仁20g，全蝎6g，地龍10g，僵蠶10g，浙貝母10g，紫菀10g，狗脊20g，骨碎補10g，雞血藤15g，熟地15g，14付，日1劑，水煎服。

2017年1月13日復診，患者出院后堅持守方服藥，依癥狀變化，前方略作加減，已服用中藥16個月，帶瘤生存期已達18個月，出院至今均未再次抽取胸腔積液。復查胸部CT平掃較前次復查比較示：①右側胸腔積液較前稍減少，左側少許胸腔積液（兩側胸腔內可見水樣密度影，右側為著，較厚處約3.4cm）;②右肺中葉肺門旁病變較前稍減小;③兩肺彌漫性微小結節，較前未見明顯變化;④心包積液較前減少;⑤多發骨質病變較前未見明顯變化。

隨訪3年，患者情況良好，復查胸部CT示：左側胸腔積液消失，心包積液較前減少，余同前。患者仍堅持家務勞動，生活行動如常。依前方案鞏固治療。

2 按語

肺癌惡性胸腔積液根據其臨床表現屬于中醫“懸飲”“支飲”范疇。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”因此肺脾腎三臟共同維持人體正常水液代謝。患者因病邪稽留，凝滯氣血，損傷正氣，致肺脾腎功能失調，氣化失司，水氣內停，聚而成飲，停留心胸。飲留于胸肺，肺氣宣降失司，加之腎失納氣，故見停飲氣逆諸證。“黃芪五苓散”是劉亞嫻教授治療惡性腫瘤胸腹腔積液據證常用之方，依據《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”而立，重用生黃芪補氣以利氣化，且善利小便，給飲邪以出路;張壽頤謂桂枝“立中州之陽氣，療脾胃虛餒”，桂枝、白術扶脾化氣，兩者相配上升通陽之效捷;澤瀉配豬苓、茯苓滲濕分清，下降利水之力足;諸藥合用共奏益氣溫陽，健脾祛濕，化氣行水，升清降濁，調暢氣機之功，切中此病之病機。加澤蘭化瘀利水，祛瘀而不傷正，《日華子本草》謂其“通九竅，利關脈，養血氣、破宿血，消癥瘕”，《本草求真》謂其“癥瘕能消，水腫能散”;車前子利水而不傷陰，又能鎮咳祛痰;兩味共助黃芪五苓散活血利水祛痰消飲。黃芪五苓散合黨參、薏苡仁、山藥、雞內金、生麥芽益氣健脾和胃、化濕消積，取“存得一分胃氣，便留一分生機”之意;陳皮、半夏、浙貝、紫菀化痰利肺;全蝎、僵蠶、地龍化痰散結通絡;當歸養血行血，與黃芪相合，氣血雙補，扶助正氣利于飲邪之消除。

肺癌骨轉移，屬中醫“骨瘤”“骨蝕”“骨疽”“骨痹”等范疇，《外科樞要·論瘤贅》云“若勞傷腎水，不能榮骨而為腫瘤……名為骨瘤……夫瘤者，留也。隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血違和。”因此在長期鞏固治療的處方中，加入益腎壯骨的狗脊、骨碎補、雞血藤、熟地;其中狗脊補腎強腰壯骨，《藥性論》言其“治腎氣虛弱，補益男子，續筋骨”;骨碎補補腎活血，《藥性論》言其“主骨中毒氣，風血疼痛，五勞六極”;雞血藤補血行血，舒筋活絡，與熟地相配，重在益腎填髓。

2 小結

近年來，吉非替尼因其在肺腺癌治療中較好的預后及較少的不良反應逐漸得到較廣泛應用[4]。雖然吉非替尼對EGFR基因突變患者的療效顯著，但幾乎所有的患者都于1年內產生耐藥[5]。本例肺癌惡性胸腔積液、多發骨轉移患者初始應用靶向藥物依據不充分，經辨證合用中藥治療，未出現吉非替尼耐藥及藥物不良反應，惡性胸腔積液、心包積液均得到了有效控制，原發病灶較前縮小，多發骨轉移病情穩定，延長了帶瘤生存期，顯著提高了患者的生活質量，體現了中西醫結合治療的優勢，也為肺腺癌的治療提供了新思路。

參考文獻

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[5]宋勇，姚艷雯.EGFR-TKI的耐藥機制及應對策略[J].中華醫學雜志，2014，94（30）：2324-2326.