新型冠狀病毒肺炎應以防控為首

姚璜，楊盛力，魏守蓉

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院急診科，武漢 430077；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，武漢 430022)

從2019年12月至今，以武漢為中心，全國范圍暴發了新型冠狀病毒肺炎疫情。自首個確診病例公布以來，歷時接近1個月，即從確診患者的氣道上皮細胞中，分離出了一種新型冠狀病毒，暫命名為 2019-nCoV，成為感染人類的冠狀病毒家族的第7個新成員[1-2]。目前，疫情出現已50余天，對新型冠狀病毒2019-nCoV的研究探索仍在繼續進行，疫情的防控工作也在不斷加緊。此次疫情的暴發，其傳播速度之快、范圍之廣，引起了全國上下乃至全世界的廣泛關注及重視。根據此次疫情發展的特點，針對健康人群的預防，疑似及確診病例的隔離治療工作應提高重視[3-4]。

1 新型病毒感染途徑及發病癥狀

此次發現的新型冠狀病毒2019-nCoV是一種單鏈RNA病毒，屬于β屬冠狀病毒，感染人體后可引起下呼吸道癥狀，即新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)[5]。病毒本身無完整結構，無法在自然界獨立生存和復制繁衍，需要尋求生物體，侵入后借助生物體細胞內完整的生物系統進行自身的復制、擴增。最新研究發現[1]，新型冠狀病毒2019-nCoV主要通過黏膜感染和侵入人體。人體暴露在表面的黏膜常見即口腔及鼻腔黏膜，還有容易被大家忽略的眼部結膜等。已感染者在講話、咳嗽、噴嚏的過程中，又會把自身含有病毒的飛沫噴到空氣中，感染新的接觸人群。由于這種細小的飛沫肉眼不可見，在空氣中懸浮時間長，其傳染性之強可想而知。2019-nCoV侵入人體后，多侵犯人體呼吸道肺泡細胞等[1，6]。在識別出入侵的病毒后，人體自身免疫系統便激活肺部及全身免疫、炎癥反應，力圖全方位識別和殺滅病毒[7]。

2019-nCoV感染后常見癥狀為發熱、干咳、胸悶/呼吸困難、腹瀉等其他系統癥狀(少見)。感染患者很少出現明顯的上呼吸道體征和癥狀(例如鼻出血、打噴嚏或喉嚨痛)[1，6]。

發熱是此次病毒感染的最常見癥狀，其程度不等，從低熱到高熱均有。部分可伴隨乏力、納差、全身酸痛等不適。在人體自身免疫細胞對入侵病毒進行識別和殺傷的過程中，必定出現大量病毒和正常機體細胞破裂，病毒毒性顆粒、細胞因子、炎癥遞質釋放聚集導致發熱，這屬于機體激烈免疫反應過程的附屬癥狀。

干咳也為較常見癥狀。咳嗽也是人體正常免疫保護機制之一，旨在將呼吸道內黏液、病原體、壞死/脫落細胞等所形成的痰液排出體外。而病毒感染不同于細菌感染，其較少形成痰液，單純的病毒性肺炎多干咳為主，后期合并細菌感染后也可出現咯痰。

胸悶/呼吸困難。感染病毒后，病毒毒性作用以及自身免疫反應失調共同引起肺泡水腫、間質炎癥浸潤、纖維化，進而導致間質支撐結構破壞，肺通氣及換氣功能均受損，最終引起胸悶、呼吸困難，血氧飽和度下降甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，危及生命。

如果說發熱、干咳癥狀與機體免疫對抗反應相關，那么出現胸悶、呼吸困難則提示機體免疫對抗平衡紊亂，靠機體自身已無法抵抗殺滅入侵病毒。筆者認為，該癥狀應作為新型冠狀病毒肺炎輕重癥分界的重要節點。

2 檢測、確診方法及目前治療手段

目前已廣泛應用于臨床的檢測方法如下，實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、血沉、新型冠狀病毒核酸檢測，特殊檢查：胸部X線片、肺部CT等。

新型冠狀病毒肺炎患者特征性常表現為血常規中白細胞輕度或不升高、淋巴細胞下降，C反應蛋白及血沉升高；病毒核酸檢測陽性；肺部影像學見散在、多發或廣泛磨玻璃樣間質性改變[8]。其中最具代表性并且特異性、準確性最高的，是病毒核酸檢測及肺部CT。

然而最新有報道認為，病毒核酸檢測準確性存疑，有連續2次核酸檢測陰性而第三次檢測為陽性的病例出現，認為核酸檢測存在假陽性及假陰性可能。筆者認為，就目前疫情發展情況來看，再去探究假陽性及假陰性耗時費力并不實際。簡單來看，檢測假陰性者隱患更大，故建議所有疑似患者核酸檢測及肺部CT同時做，二者相輔相成相互補充。若核酸檢測提示陰性，但肺部CT顯示存在磨玻璃樣間質性病灶，仍按照確診病例隔離治療。反過來，但凡核酸檢測陽性者，無論其肺部影像學是否檢測到病灶，也按照確診病例隔離治療。

目前尚未研制出針對新型冠狀病毒肺炎的特效藥。現階段治療以對癥支持為主。胸悶、呼吸困難等重癥者予以吸氧、高級呼吸及其他生命支持等治療；發熱、咳嗽等癥可予以相關對癥治療；合并細菌感染者可酌情應用抗菌藥物治療[9]。人體自身的免疫反應在抵抗病毒的同時，也造成自身組織損傷[8]。因此，重癥病例可酌情考慮應用抗炎或調節免疫等治療。

針對病毒的特效藥及疫苗是最理想的治療方式，但藥物、疫苗的研制是個漫長的過程，不足以及時應對目前急劇發展的疫情。并且，病毒容易因基因點突變而導致抗原漂移，基因重組又可能產生具有大流行潛力的新毒株[10]。此次新型冠狀病毒屬于單鏈RNA結構，發生突變的概率很高。那么很可能費時費力研制特效藥品不一定跟得上病毒變異的速度。

3 抗疫工作重點及具體防控方法

新型冠狀病毒肺炎已作為急性呼吸道傳染病被列為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。經過不斷研究和更新，國家衛生健康委員會在2020年2月8日發布了最新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版修正版)》[11]。對發病人群的分類及相應收治醫院、隔離管理機構等作出了較為詳盡的安排。

筆者在遵照國家衛健委頒布最新診療指南(第五版修正版)基礎上，對人群及救治場所分類進行了進一步細化，旨在方便缺乏醫療背景的社區工作人員以及普通群眾理解，易于自行歸類。同時，盡量減少后續治療管理中的困難及交叉感染幾率，保障健康人群不感染、潛伏期人群不播散、患病人群能治療。全民參與，分類隔離，見圖1。

4.1實施人群分類 共7類(可由社區協助進行)。

健康人群：無疫區及感染者接觸史，無不適癥狀。

無癥狀體表攜帶者：有接觸史但防護較到位者，如一線醫護人員。

可疑潛伏期患者：有確診患者密切接觸史，無防護或防護不到位者。

輕癥患者：核酸檢測陽性，有發熱或干咳等癥，無胸悶、呼吸困難。

重癥患者：核酸檢測陽性，出現胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降。

高度疑似患者：未做核酸檢測，癥狀符合、肺部CT提示磨玻璃樣病灶。

其他原因發熱、咳嗽患者(已確診)如細菌感染等。

圖1 人群分類及對應管控

Fig.1Crowdclassificationandcorrespondingcontrolmethods

4.2管控場所分類 共4類。

醫院內隔離并治療(定點醫院)重癥患者。

集中隔離并治療(方艙醫院)輕癥患者、高度疑似患者。

單獨隔離并觀察(單人一間)無癥狀體表攜帶者、可疑潛伏期患者。

居家隔離并觀察健康人群、其他原因發熱/咳嗽者。

4.3分類場所功能分析 醫院內隔離并治療(定點醫院)如火神山醫院、雷神山醫院等。治療及隔離條件最好，資源有限，用于治療已確診的重癥患者，同時隔離，避免交叉感染及醫護人員感染。治愈后轉居家隔離。

集中隔離并治療(方艙醫院)：目前武漢各區多個方艙醫院已在緊鑼密鼓籌備并初步投入使用。可容納大量患者，配備基本醫療條件。適用于已確診的輕癥患者，可集中收治，減輕定點醫院負擔，同時擴大治療獲益人群。因受眾為確診患者或高度疑似患者，交叉感染顧慮小，旨在治療并切斷向外傳播。治療過程中密切觀察，有加重者轉定點醫院院內隔離治療。治愈后可轉居家隔離。

單獨隔離并觀察：可征用閑置酒店、宿舍等，具備簡單隔離條件，單人一間。用于安置無癥狀的體表攜帶者及可疑潛伏期患者，旨在減少與外界健康人群接觸，感染他人。出現癥狀的發病患者根據病情轉集中隔離治療(方艙醫院)或醫院內隔離治療(定點醫院)。除一線醫護人員外，隔離期(14 d)滿可結束單獨隔離轉居家隔離。

居家隔離并觀察：旨在保護自己，適用于健康人群及確診其他疾病所致的發熱。適當口服藥物治療發熱、咳嗽等不適。出現不適及時上報，由社區安排后一步去向。

4.4個人防控方法 注意個人防護，少出門，不串門，戴口罩，勤消毒，勤洗手。發現疫情及時上報，配合社區、政府等安排；保證營養及充足睡眠。關注疫情發展及相關政策更新，注意心態調節，冷靜應對。

5 總結

此次以武漢為中心暴發的新型冠狀病毒肺炎，潛伏期較長，傳染性極強，病死率尚不高，暫無特效針對性藥物治療，建議工作重心傾向于防控。在治療已感染患者時，更要進一步加強隔離及防護管理，切斷病毒傳播途徑，保護健康人群。