腹腔鏡輔助聯合肝臟離斷、門靜脈結扎的二步肝切除術經驗報道*

肖瑤，龔連生，李曉莉，李年豐，王淵璟，劉剛，林伶，鄒明皓，周文炫

（中南大學湘雅醫院 肝膽胰外科，湖南 長沙 410008）

手術仍是目前治療肝腫瘤的最主要手段，實現R0切除的同時確保剩余肝臟功能體積足夠是取得良好療效的前提。如果切除肝臟體積過大，術后殘肝體積不足，可能引起肝功能失代償從而導致肝衰竭，因此難以達到R0 切除[1-2]。聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS）作為一種新術式常用于治療巨大或多發性肝腫瘤，被譽為肝膽外科領域革命性突破[2-3]。二步肝切除術的第1 次手術后殘肝體積可在1周左右增長到74%，達到標準肝體積，從而在安全的基礎上實現根治[4-5]。以前一些對一期根治性手術具有禁忌證的患者，通過ALPPS 可以在1 次住院期間創造條件獲得根治性切除的機會，體現該術式良好的應用前景[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年10月中南大學湘雅醫院接受腹腔鏡輔助ALPPS 術的右肝巨大型或多發肝腫瘤患者10 例。其中，男性9 例，女性1 例；年齡（50.4±2.7）歲；體重指數（26.9±5.8）kg/m2。納入標準：術前Child 肝功能評分為Child-Pugh A 級；吲哚菁綠（ICG）試驗15 min 滯留率＜10%；25%≤剩余肝臟體積占標準肝臟體積百分比≤35%；體力狀況ECOG 評分0 或1分。本研究獲得患者的知情同意。

1.2 方法

結合患者肝功能、B 超、CT 等檢查進行術前評估，剩余肝臟體積占標準肝臟體積百分比為（26.6± 1.8）%。根據《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011 版）》，肝切除術后剩余肝臟體積＜40%則不適合行根治性右半肝切除術，因此擬對患者行腹腔鏡輔助ALPPS。

1.2.1 術前3D 打印 通過重建CT 圖像，建立3D 模型，通過3D 打印技術打印模型（見圖1～3），將肝臟儲備功能的評估與肝臟體積的測算相結合，建立肝臟切除安全限量的評估系統，針對具體患者制訂肝切除量個體化手術決策和規劃。

1.2.2 第1 步手術 全身麻醉后，患者取仰臥、頭高腳低位，右側抬高30～45°，建立二氧化碳氣腹12～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上緣建立觀察孔，操作孔及助手孔分布于鏡子兩側（見圖4）。分離出右肝蒂，懸吊絲線標記；剪開右側肝蒂Glisson 鞘，分離并結扎門靜脈右支（見圖5、6）。完全離斷肝實質（見圖7），分別于肝斷面、肝后留置引流管（見圖8）。

1.2.3 第2 步手術 第1 步手術后（14.0±3.5）d分別行第2 步手術。患者體位同第1 步手術，全身麻醉后做肋緣下斜切口。探查見肝左葉色澤紅潤，體積明顯增大，肝右葉萎縮，以直線切割閉合器離斷右肝蒂，縫合加固右肝蒂斷端，離斷右肝周圍韌帶，離斷肝右靜脈和肝短靜脈，連同腫瘤完整切除右半肝（見圖9），腫瘤最大直徑12 cm，切緣1.5 cm（見圖10）。清洗腹腔，右膈下留置腹腔引流管。

1.2.4 手術儀器 常規腹腔鏡手術操作器械（日本奧林巴斯公司），腹腔鏡系統（日本奧林巴斯公司），強生腔鏡切割閉合器（美國強生公司）。

圖1 術前CT

圖2 3D 打印圖像

圖3 3D 打印模型

圖4 Trocar 的位置

圖5 懸吊右側肝蒂

圖7 肝斷面放置止血材料

圖8 第1 步術后

圖9 第2 步術中

圖10 腫瘤標本

1.3 隨訪

患者術后第1年每3 個月，超過1年每半年,門診行B 超、CT 及實驗室檢查，了解肝臟及肝功能恢復情況，隨訪（24±8）個月。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 和GraphPad 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示。

2 結果

第1 步手術時間為（245±48）min，術中出血量為（650±194）ml。術后患者一般情況良好，第1、2 天下床活動，2～4 d 恢復飲食，圍手術期各觀測指標變化 見表1。谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶在術后第1 天達到高峰，分別為（1 052.3±452.3）和（1 256.7±521.9）u/L，術后給予保肝和抗生素等對癥治療，無手術并發癥發生，第2 步術前剩余肝臟體積達到標準肝臟體積（55.2±7.7）%（見圖11），達到安全切除標準。

第2 步手術時間為（155±45）min，術中出血量為（875±85）ml。術后1周左右CT 檢查示剩余肝臟體積繼續增大，達到標準肝體積（62.8±12.1）%（見圖12）。肝功能和凝血功能指標逐漸恢復，術后2 例發生膽漏，經充分引流等保守治療后于術后1 個月治愈，其余無文獻中報道的肝衰竭、嚴重感染等手術并發癥，無圍手術期死亡病例。患者術后病檢1 例為原發性肝癌，1 例膽管癌，1 例直腸癌肝轉移[該患者第1 步手術同時行腹腔鏡下直腸癌根治術（DIXON 術式）]。術后隨訪，3 例患者分別于術后3、6 和11 個月因腫瘤復發而死亡。

圖11 第1 步術后CT

圖12 第2 步術后CT

3 討論

肝切除術是治愈肝腫瘤的重要方法。但由于術后剩余肝臟體積不足，大量肝癌患者失去手術機會[2]。 門靜脈分支結扎、門靜脈分支栓塞及經動脈化療栓塞術是刺激剩余肝臟增生的傳統方式。門靜脈分支栓塞目前應用較多，一般需要等待較長時間才能使殘肝體積得到明顯增生，往往腫瘤會在這段時間內發生進展或廣泛轉移，從而失去根治性切除機會[2]。ALPPS 是近年來新制訂的手術策略[3-7]，剩余肝臟體積可在第1次手術后7 d 左右迅速增生。2007年德國SCHLITT等[6]成功施行首例ALPPS。隨后德國5 個中心成功施行25 例ALPPS，第1 步手術后中位等待時間為9 d，剩余肝臟體積平均增長到74%，均達到手術條件，術后6 個月患者總體生存率為86%，但該研究中病例多為未合并肝硬化的結直腸癌肝轉移。

本研究引入3D 肝臟重建與3D 打印技術，將肝臟儲備功能的評估與肝臟體積的測算相結合，建立肝臟切除安全限量的評估系統，這是臨床針對具體患者進行肝切除量個體化手術決策和規劃的前提。3D 打印技術在術前規劃的巧妙運用，可用來解決實際應用中的一些問題，有助于更好地術前規劃、手術演練，減少手術并發癥，提高手術成功率，更好地進行醫患溝通和科研教學。此外，常規ALPPS 第1、2 步手術多為傳統開腹手術，患者在短時間內需要經歷2 次開腹手術，由于創傷較大，導致術后并發癥發生率及病死率高，其中膽漏合并感染是患者術后死亡的重要原因[8]。腹腔鏡輔助ALPPS 相對于開放手術，具有以下優點：首先創傷小，患者術后恢復快，切口美觀而且術后并發癥發生率低，更重要的是患者術后腹腔粘連輕，便于第2 步手術。而腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術對比，其遠期生存率、復發轉移等指標差異無統計學意義[9]。MACHADO 等[10]研究結果跟筆者一致，腹腔鏡ALPPS 可以解決第1 步手術后腹腔內形成較重粘連影響第2 步手術的問題，并認為腹腔鏡ALPPS是可行的[10]。筆者在既往實施再次肝切除術治療肝癌的患者中也發現首次腹腔鏡肝切除術后腹腔粘連較輕，有利于再次手術。

腹腔鏡輔助ALPPS 主要技術難點和挑戰在于：在第1 步手術中，首先游離肝周韌帶，建立肝后隧道，采用前入路方式原位完全離斷肝實質。肝實質離斷過程中，確保左、右兩側肝臟重要管道結構的完整性，兩側肝斷面徹底止血，防止膽汁漏。在第2 步手術中，腹腔內仍不可避免地存在炎癥、粘連，并且臨近重要解剖結構。因此分離粘連需輕柔，避免副損傷[11]。國外關于ALPPS 的研究中所選患者多為結直腸癌肝轉移患者[12]，均無肝硬化，可能原因為擔心肝硬化影響肝臟代償和再生能力。在我國乙肝是導致肝癌的重要病因，且患者通常合并有肝硬化，探索應用ALPPS 治療合并肝硬化的肝癌患者具有重要的臨床意義。CAVANESS 等[13]報道對合并肝纖維化和門靜脈癌栓的肝癌患者實施ALPPS 后未發生肝衰竭等并發癥。《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011 版）》以及國外研究結果表明：合并肝硬化患者行肝切除術后剩余肝臟體積＞ 40%[1，14]。適當延長二步手術的間隔時間，ALPPS 仍可以安全地應用于巨大肝腫瘤患者[15]。

ALPPS 是頗具風險的術式，其開展需嚴格把握手術適應證及禁忌證，本研究中無嚴重并發癥及圍手術期死亡患者，主要得益于手術適應證的把握，隨著經驗的積累，筆者認為在手術適應證把握有幾個方面值得注意：術前Child 肝功能評分為Child-Pugh A 級；ICG試驗15 min 滯留率＜10%；25%≤剩余肝臟體積占標準肝臟體積百分比≤35%；這3點提示患者肝功能良好，間接反映肝細胞再生能力強，有利于術后恢復，降低肝衰竭的可能性。患者活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異；或者能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動，滿足以上條件的患者往往更能耐受手術，術后恢復更佳。然而，對門靜脈癌栓形成或者肝內多發轉移灶的患者，治療效果可能不佳，筆者尚不推薦二步肝手術治療。

腹腔鏡輔助ALPPS 治療巨大肝腫瘤安全、可行，但手術技術要求較高，3D 打印技術的應用對術前規劃有重要意義。有關腹腔鏡輔助ALPPS 治療巨大肝腫瘤的適應證選擇、肝硬化程度與手術效果的關系、肝再生機制及遠期腫瘤學效果等問題有待進一步深入研究。