Scarf聯合Akin截骨術治療中、重度踇外翻的臨床療效

金偉林，邵世坤，曾冠楠，朱智

（鄭州大學附屬鄭州市中心醫院 骨科，河南 鄭州 450007）

踇趾向足的外側過度傾斜稱為踇外翻，其癥狀多為踇囊炎、疼痛，女性多于男性[1]，為臨床常見的足部畸形。手術治療踇外翻畸形的方法眾多，有文獻報道手術方式多達130 多種[2]，近年來Scarf 截骨術廣泛應用于臨床治療踇外翻，其療效肯定，并發癥少。但也有很多踇外翻畸形患者需要2 種及以上手術方式聯合治療[3]。本院采用Scarf 截骨術聯合Akin 截骨術治療中、重度踇外翻畸形患者60 例（98 足），療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2016年4月鄭州大學附屬鄭州市中心醫院治療中、重度踇外翻畸形患者年齡60 例（98 足）。年齡25～76 歲，平均（55.6±4.9）歲；女性48 例（80 足），男性12 例（18 足）；術前均行患足負重正側位及籽骨軸位X 射線攝片，根據攝片測量拇外翻角（hallux valgus angle,HVA）30～50°，平均（39.8±6.2）°，第1、2 跖骨間角（intermetatarsal angle,IMA）14～23°，平均（18.2±4.6）°，重度踇外翻畸形患者35 例（56 足），中度踇外翻畸形患者25 例（42 足）。以上患者均有踇囊炎及疼痛癥狀。

1.2 手術方法

術前根據X 射線片測量患者HVA、IMA 及脛側籽骨位置，同時記錄美國足踝外科學會足功能評分系統（AOFAS）評分。均采用硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔麻醉，取仰臥位，于大腿根部綁電動止血帶加壓止血，常規消毒鋪巾。首先于第1、2 跖骨頭間取長約2 cm 縱形切口，暴露踇收肌止點，于止點處切斷踇收肌聯合腱。縱行切開籽骨懸韌帶，手法松解軟組織。Scarf 截骨術：再于第1 跖骨內側行長約8 cm 縱形切口。切開皮膚、皮下組織，顯露關節囊，注意趾背內側神經的保護，“L”形切開關節囊，可見增生骨贅，用微型擺鋸切除第1 跖骨頭內側骨贅。用電刀在第1 跖骨內側標記“Z”形截骨線，以微型擺鋸行“Z”形截骨，然后向外側推移并旋轉第1 跖骨頭，以矯正IMA，克氏針臨時固定，C 臂透視滿意后，依次擰入2枚雙螺紋加壓螺釘，擺鋸切除多余骨質，使跖骨內側緣平齊。Akin 截骨術：術中行C 臂透視及模擬負重實驗，如Scarf 截骨術后踇趾仍有殘留外翻，可向遠端延長切口，顯露第1 近節趾骨近端，在跖趾關節面遠端6～8 mm 處閉合截骨，保留外側骨皮質，楔形骨塊近端平行趾骨近端關節面，遠端平行拇趾甲緣，兩處截骨，去除楔形骨塊，骨塊基底約2～4 mm，可根據Scarf 截骨術后殘存的踇外翻角來調整，有踇趾旋轉畸形者，調整截骨線，糾正旋轉畸形，對合截骨面，以1 枚雙螺紋加壓螺釘自近端內側向遠端外側斜形加壓固定，沖洗縫合切口，記錄手術時間、出血量。

1.3 術后處理

術后即可患足不負重扶拐下地，平臥位患足抬高，以利于消腫，傷口按時換藥，術后3 d 可穿前足免負重鞋適當下床行走，適度行跖趾關節主動及被動功能鍛煉，預防關節僵硬；6周后穿普通鞋，開始部分負重，加強跖趾關節功能鍛煉；3個月后復查X射線片，骨堅強愈合可正常活動。

1.4 評價指標

術后對患者行家庭隨訪或門診隨訪，患者術后均行X 射線檢查，再次測量HVA、IMA、脛側籽骨位置。根據AOFAS 評分標準進行效果評定。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 17.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

手術過程順利完成。手術時間50～75 min，平均（58.0±5.4）min，術中出血15～30 ml，平均（17.0± 5.6）ml。手術切口均一期愈合。2 例（2 足）患者出現趾背內側麻木，為趾背內側神經損傷，2～4 個月后好轉。60 例患者獲得隨訪6～20 個月，平均14.2個月，截骨處未出現延遲愈合或不愈合。術后HVA、IMA 及脛側籽骨位置均較術前改善，差異有統計學意義（P＜0.05），術后AOFAS 評分高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1 和圖1。

表1 手術前后HVA、IMA、脛側籽骨位置 及AOFAS 評分比較（n =60，±s）

表1 手術前后HVA、IMA、脛側籽骨位置 及AOFAS 評分比較（n =60，±s）

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圖1 患者右足術前、術后X 射線片

3 討論

治療拇外翻的手術方式有多種，在選擇拇外翻手術方式之前，首先應了解患者的病理改變，根據病理改變并結合患者年齡、要求，選擇合適的手術方式，才能有好的治療效果。踇外翻并非是踇趾的單一病變，常常是伴有其余足趾畸形和癥狀的第1 趾列復合畸 形[4]，其病理改變包括踇外翻，踇囊炎，跖趾關節半脫位，第1 跖內翻；第2 趾錘狀趾畸形；第1 跖趾關節骨關節炎；第2、3 跖骨頭處胼胝[5]。

Scarf 截骨術現廣泛應用于臨床，其療效好，矯形能力強，術后脛側籽骨位置可由7 級降至2 級，且降低畸形的復發率，可恢復前足的生物力學環境，愈合快，并發癥少[6-8]。Scarf 截骨術適用于中、重度踇外翻畸形，張建中教授[9]認為Scarf 截骨術有以下禁忌證：①有較大的DMAA 角。②第1 跖骨在矢狀面有畸形。③較嚴重的骨質疏松。④第1 跖骨直徑太小。⑤內側跖楔關節不穩定。⑥第1 跖趾關節骨性關節炎。⑦局部有感染病灶。⑧下肢血運循環障礙。選擇Scarf 截骨術時應注意其手術禁忌證。Scarf 截骨術注意事項：①截骨前應行踇趾外側軟組織松解術，利于截骨后的移位，正確的“Z”形截骨是關鍵，可先用電刀在第1跖骨體上做好“Z”形標記，截骨時最好1 次完成，避免因截骨面不平整造成移位困難。②跖骨干截骨時適當將鋸片尾部抬高，朝向第5 跖骨頭跖側，使截骨面在冠狀面上成角25～30°，從而在截骨后遠端移位時使跖骨頭降低，改善足底的生物力學。③在“Z”形截骨遠端、近端的橫形截骨的深度不易過大，一般占骨干的1/3，避免術中、術后骨折的發生。④跖骨遠端水平外移時受跖骨干直徑的限制，最大可外移跖骨干的2/3，即至少要重疊1/3（跖骨遠端外移4～ 7 mm 即可）。⑤注意保護趾背內側神經，預防術后趾背內側麻木，本組病例中即有2 例患者出現趾背內側神經的損傷。⑥跖骨遠端向外側移位可進一步加大DMAA，向內側移位可減小DMAA，但可降低糾正畸形的能力，因此要把握Scarf 截骨術的適應證及禁忌證。⑦Scarf 截骨術完成后需觀察矯形效果，行模擬負重實驗，如矯形效果欠佳，則加做Akin 截骨術。⑧使用雙頭螺紋螺釘固定，不僅固定效果更好，而且螺釘兩頭的螺紋均埋入到骨質內，從而減少對周圍軟組織的刺激。多篇文獻研究表明Scarf 截骨術后足弓改變，使足橫弓得到加強，無跖側應力外移，改善足底應力分布，最大限度恢復前足生物學力線，同時有良好的籽骨復位作用[10-12]。

Akin 截骨術不能矯正跖骨內翻，較少單獨應用，多于其他截骨術聯合使用[13]，如Scarf 截骨術、Chevron 截骨術。本組選擇的病例均在Scarf 截骨術的基礎上聯合應用Akin 截骨術。有文獻報道[14]，如果Scarf 截骨術聯合跖骨頭頸部或跖骨基底部截骨，可能影響血運，導致缺血壞死、截骨處不愈合等后果，不推薦2 處以上的截骨術同時在跖骨上進行。Akin 截骨術是在近節趾骨進行，因此Scarf 截骨術與Akin 截骨術聯合應用時對血運的影響較小。Akin 截骨術注意事項：①Akin 截骨術楔形截骨塊底邊寬度約2～3 mm即可，具體可通過模擬負重實驗觀察Scarf 截骨后踇外翻的殘存角度來確定，截除1 mm 約可糾正5°外翻角。②顯露過程中注意保護血運，盡量減少軟組織的損傷，利于術后愈合。③應用Akin 截骨術截骨時需保留趾骨外側皮質骨，形成皮質骨合頁，增加截骨后的穩定性，使用雙頭螺紋螺釘固定。

綜上所述，Akin 截骨術可作為Scarf 截骨術的補充，兩者聯合應用治療中重度踇外翻畸形療效肯定，并發癥少，矯形能力強，緩解疼痛，且改善足底的應力分布，恢復前足生物學力線，預防或避免轉移性跖骨痛的發生，兩者聯合應用可互相補充，提高治療效果。