重慶某三甲醫院2011年—2017年住院患者醫院感染現患率調查*

何林，郭述良，李小明，鮑小利，陽雅蘭

（1.重慶市涪陵中心醫院 呼吸內科，重慶 408000；2.重慶醫科大學附屬第一醫院 呼吸與危重癥醫學科，重慶 400016；3.重慶醫科大學 公共衛生與管理學院，重慶 400016）

醫院感染是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，不包括入院前已存在或入院時已處于潛伏期的感染，醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染[1]。隨著器官移植、介入治療、血液透析等現代診療技術的廣泛應用，以及激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，醫院感染仍存在較高的發生率[2-3]。 然而，我國醫療資源緊缺，醫院感染不但造成醫療資源的浪費，而且給患者帶來額外的經濟損失，同時也是造成醫患糾紛的重要原因[4]。醫院感染現患率是指特定時間內某一特定人群（如醫院某日的全部住院者）的醫院感染分布情況，醫院感染現患率調查是目前國際上通用的醫院感染監測方法之一，能真實地反映醫院感染現狀和抗菌藥物使用情況[5]。本研究探討醫院感染的實際情況和變化趨勢，為制定醫院感染預防和管理措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

選取重慶市涪陵中心醫院2011年—2017年連續7年對全院住院患者開展醫院感染現患率調查，進行縱向和橫向比較。每年的調查日依次為8月16、17 日，9月24、25 日，9月17、18 日，9月26、27 日，7月28、29 日，8月23、24 日，8月22、23 日，調查對象為調查日0：00～24：00 的住院患者，包括當日出院、轉科及死亡的病例，不包括當日新入院患者。

1.2 調查方法

按照全國醫院感染監測網統一要求的采集方法和項目，采用統一的方法及表格進行調查，并逐一填寫調查表及采集臨床信息。由醫院感染管理專職人員負責組織實施，4 位醫院感染管理專職人員與18 位臨床各病區感染小組成員，分為6 個小組，統一進行培訓，采取床旁詢問病史、體格檢查與查閱病歷相結合，填寫全國醫院感染監測基地統一制定的表格。對調查日處于醫院感染狀態的患者進行分析。所有在調查日處于醫院感染狀態的患者均計入醫院感染。如遇診斷疑問，經小組討論后確定[6]。

1.3 診斷標準

根據衛生部制定的2001年版《醫院感染診斷標準（試行）》確定是否為醫院感染[1]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件，計數資料以例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染現患率

7年應查住院患者8663 例，實查8663 例，實查率為100%，發生醫院感染427 例、483 例次，感染現患率為4.93%、例次感染率為5.58%，7 次醫院感染現患率比較，差異無統計學意義（χ2=12.068，P=0.060）。 見表1。

2.2 各科室醫院感染現患率

醫院感染現患率及感染例次率較高的科室分別為：重癥醫學科（34.49%）、神經外科（15.10%）、老年科（8.28%）、血液科（6.90%）、燒傷科（6.60%），肝膽外科（6.42%）、呼吸內科（6.39%）、感染科（5.28%）、兒科（5.22%）、骨科（4.84%），現患率較低的科室為婦科、中醫科、乳甲血管外科，其現患率均低于2.00%。

表1 2011年—2017年醫院感染現患率

2.3 不同部位醫院感染比較

2011年—2017年醫院感染調查中，感染部位以下呼吸道為主，2015年下呼吸道感染發生率高達73.12%，其次為皮膚軟組織、上呼吸道、泌尿道。見表2。

2.4 醫院感染病原體與多重耐藥菌檢出結果

2011年—2017年調查日427 例醫院感染病例分離出病原微生物289 株，檢出率67.68%。前5 位病原微生物以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、真菌為主，其中大腸埃希菌的檢出呈下降趨勢，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出呈上升趨勢。見表3。

表2 2011年—2017年醫院感染部位分布及構成比 例（%）

表3 2011年—2017年醫院感染病原體前5 位排序 株（%）

2.5 抗菌藥物使用情況

2011年—2017年調查日抗菌藥物使用率分別為47.32%（547/1156）、33.42%（384/1149）、26.32%（320/ 1216）、24.70%（305/1235）、29.25%（394/1347）、26.62%（345/1296）、27.77%（351/1264），平均使用率為30.77%，抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（χ2=203.017，P=0.000）。治療性使用比率分別為43.14%、59.11%、65.94%、75.74%、82.49%、80.00%及78.35%，差異有統計學意義（χ2=252.941，P=0.000），預防性用藥呈下降趨勢，聯合用藥均以一聯單用為主。見表4。

表4 2011年—2017年抗菌藥物使用率 例（%）

3 討論

本調查結果顯示，2011年—2017年每年該院住院患者發生醫院感染現患率無統計學差異。與全國各類綜合性醫院的醫院感染現患率報道比較[5-8]，該院醫院感染現患率稍高，說明該院的醫院感染控制工作形勢非常嚴峻，不容樂觀，必須高度重視，強化管理。但此次連續性顯示，該院醫院感染現患率低于其他國家[9-11]，說明我國醫院感染控制工作經過多年的努力在整體上已經取得明顯的成效。另一方面，此次檢出率呈現一個波動式的變化，于2017年降到最低，這可能與每次現患率調查的人員不同、對診斷依據理解水平不同有一定關系，說明應加強調查人員的專業培訓。本調查結果顯示，重癥醫學科醫院感染現患率高于其他科室，且從2011年—2014年都呈現上升趨勢，2015年—2017年開始呈現下降趨勢，其次為神經外科、老年病科、燒傷科等，與其收治的患者病情危重、復雜、年老體弱、住院時間長、各種侵入性操作多、長期留置導管、使用呼吸機等高危因素多有關。內科系統中血液科、腫瘤科感染現患率也很高，主要原因是腫瘤患者是醫院感染的易感人群，且腫瘤患者治療周期長，多次住院，反復使用放化療等手段，免疫功能差，耐藥率較高，增加感染概率。這一調查結果與王亞莉等[12]的調查結果相似。

醫院感染部位以下呼吸道感染為主，其次是皮膚軟組織、上呼吸道、泌尿道等，與國內外相關報道一致[13-15]。從趨勢變化來看，下呼吸道、泌尿道、血液醫院感染呈現逐年上升的趨勢，上呼吸道、皮膚軟組織感染整體呈下降趨勢，這與任南等[16]的調查結果相似。呼吸道感等部位的感染率高與使用呼吸機、插管等介入性操作操作中未嚴格執行無菌操作規范有關[17]，提示通過減少不必要的介入性操作，嚴格無菌技術，加強手衛生管理等可減少醫院感染的發生，侵入性操作患者要嚴格掌握適應證，及時評估其必要性，避免不必要的導管留置并加強留置導管的護理。

427 例醫院感染病例分離出病原微生物289 株，檢出率67.68%，檢出率略高于韓陽等[8]的研究。前5位病原微生物以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、真菌為主，其中大腸埃希菌的檢出呈下降趨勢，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌的檢出呈上升趨勢，除大腸埃希菌的變化趨勢有所不同外，其余調查結果均與國內外研究相似[16]。鮑曼不動桿菌等革蘭陰性菌是條件致病菌，當機體處于嚴重基礎疾病、惡性腫瘤、慢性炎癥時，病原體可引起人體多部位的感染[18]，檢出鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌呈上升趨勢，可見已成為醫院感染的重要病原菌，需要重點關注和防控。

7年調查的抗菌藥物平均使用率為30.77%，符合原衛生部頒布的《醫院感染管理規范》中提出的抗菌藥物使用率＜50.00%的要求。調查結果低于國內其他報道[14-15，19]，但高于國外該類研究統計結果（14.5%）[20]，說明該院的抗菌藥物使用基本合理，但仍然很高。抗菌藥物聯合用藥中以一聯用藥為主。7 次調查中，預防用藥呈下降趨勢，治療用藥呈上升趨勢，可能是因為近年來原衛生部抗菌藥物專項整治活動及國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）認證，醫院加強抗菌藥物使用權限管理，同時加強對醫務人員抗菌藥物合理應用的相關知識培訓，使得該院醫務人員已經較好的掌握抗菌藥物應用的原則和方法，管控工作取得了實效。

綜上所述，該院重癥醫學科是醫院感染防控的重點科室，侵入性管道置入等操作是主要危險因素，其重要病原菌是鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌。在橫斷面調查的基礎上，要加強臨床醫師對相關專業知識的培訓，規范操作，嚴格掌握介入性操作和抗菌藥物的適應證和規則，同時還要加強組織醫院感染的知識培訓，增強醫務人員醫院感染預防控制的觀念，做好監測工作，健全監測制度，完善監測體系，使醫院感染率控制在較低水平。