手足口病毒和白細胞分類的探討*

謝興鳳，蔣久怡，任艷，張旭

（1.綿陽市中心醫院 檢驗科，四川 綿陽 621000；2.四川綿陽四〇四醫院 檢驗科，四川 綿陽621000）

手足口病是世界范圍內流行的兒童常見病,多發生于嬰幼兒時期，發病率和病死率曾位于丙級傳染病首位，在世界范圍內引起12 次爆發式流行，我國多省份出現流行性傳播。該病主要通過人群密切接觸傳播，以發熱和皰疹為主要臨床表現，部分患者伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。手足口病為自限性疾病，極少數重癥患者可出現腦炎、急性遲緩性麻痹、腦水腫、心肌炎等嚴重并發癥，且病情進展快，病死率高[1-2]。

腸道病毒是手足口病的常見病原體，已知20 多種血清型，常見的有柯莎奇病毒A 組16、4、5、9、10 型，B 組2、5 型，以及腸道病毒71 型，尤其以柯莎奇病毒A16 型（coxsachie virus 16,CVA16）和腸道病毒71 型（human enterovirus 71,EV71）最為常見。EV71 的致病力極強，常常在感染人體后，進而感染人的神經系統，引起無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣麻痹等多種神經系統疾病[3]。機體感染后雖可獲得相應免疫力，但由于病原體的血清型多樣，亦可反復性感染發病。因此，早發現、早報告、早診斷和早治療對手足口病的預防監控有著重要意義。本文主要針對手足口病毒CAV16 和EV71 與血常規指標進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2018年7月四川綿陽四〇四醫院診斷為手足口病患兒7 342 例。同時收集EV71陽性或CVA16 陽性患兒患病期間血常規中白細胞（WBC）、中性粒細胞（N）、淋巴細胞（L）和單核細胞（M）的檢測結果。

1.2 儀器與試劑

日立7600-020 全自動生化分析儀及配套試劑（日本日立公司），Abx Pentra DF 120 血常規檢測儀（法國Horiba ABX 公司），EV71、CVA16 及通用型腸道病毒檢測試劑盒（江蘇默樂生物科技股份有限公司），ABI 7500 PCR 擴增儀（美國ABI 公司）。

1.3分組

將CVA16 陽性結果患兒1 562 例作為CVA16 組，EV71 陽性結果患兒602 例作為EV71 組，健康體檢者125 例作為正常組。另將WBC、L、N 和M分為降低組、正常組、升高組和極高組，正常組血常規指標為臨床的正常值范圍。

1.4 方法

①標本采集：手足口病患兒發病期間，使用專門采樣棉簽涂抹患兒兩側扁桃體和咽喉壁部位，避免接觸舌頭，采樣后立即將棉簽置于專門的保存液中，密封采樣管送檢，若不能及時檢測則置于-20℃冰箱冷凍保存。②采用胍鹽裂解的柱式離心法從樣本中提取病毒RNA，采用聚合酶鏈反應（PCR）結合Taqman熒光探針對咽拭子樣本中C4 亞型EV71 型、CVA16型及其他型（如CVA2、4、5、7、9、10 和CB1、2、3、4、5 等）腸道病毒進行鑒別檢測。③收集手足口病患兒發病期間血WBC、N、L 和M 的檢測結果。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用方差分析；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標的診斷價值，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本資料分析結果

共得樣本7 342 例，其中EV71 陽性602 例，陽性率8.20%；CVA16 陽性1 562 例，陽性率21.27%；通用腸道病毒型陽性4 036 例，陽性率54.97%；其他型陽性1 142 例，占15.55%。EV71 和CVA16 同時陽性者無。2 種病毒檢出人數男性高于女性，以幼兒階段（1～3 歲）檢出人數最多，學齡前階段（＞3～6 歲）次之，但各年齡段的檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=29.718，P=0.000）。見表1。

2.2 WBC、L、N 和M 檢測結果比較

CVA16 組、EV71 組及正常組中WBC、N、L 和M比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CVA16 組和EV71組WBC、L 和M 高于正常組（P＜0.05），N 低于正常組（P＜0.05）。CVA16組的各項檢測指標也稍高于EV71組，但只有M 在兩組間的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各年齡階段EV71 和CVA16 檢出率的比較 例（%）

2.3 CVA16 和EV71 在WBC、L、N 和M 各組中的分布

在WBC、L 和N 各組中，均是正常組和升高組CVA16 和EV71 例數最多，兩組例數總占比較高（WBC：91.87%，94.02%；L：81.82%，83.22%；N：84.90%，90.53%），其中正常組例數占比高于升高組。在M分組中，正常組和升高組CVA16 和EV71 例數最多，兩組例數總占比分別為91.48%和94.69%，但CVA16 和EV71 在升高組中的例數占比高于正常組。見表3～6。

2.4 WBC、L、N 和M 診斷CVA16 和EV71 的ROC 曲線分析

WBC、L、N 和M 診斷EV71 的ROC 曲線分析顯示，L 和M 的AUC分別為0.865（95% CI：0.832，0.897）和0.617（95% CI：0.571，0.662），敏感性和特異性分別為73.42%（95% CI：69.7，76.9）、96.55%（95% CI：82.2，99.9）和48.50%（95% CI：44.5，52.7）、93.10%（95% CI：77.2，99.2），WBC 和N 的AUC＜0.5。見圖1。WBC、L、N 和M 診斷CVA16 的ROC 曲線結果顯示，WBC、L 和M 的AUC分別為0.521（95% CI：0.486，0.556）、0.865（95% CI：0.840，0.889）和0.672（95% CI：0.639，0.705），敏感性和特異性分別為：38.86%（95% CI：36.4，41.3）、96.55%（95% CI：82.2，99.9），75.22%（95% CI：73.0，77.3）、96.55%（95% CI：82.2，99.9），54.74%（95% CI：52.2，57.2）、93.10%（95% CI：77.2，99.2）。見圖2。如圖3 所示，WBC、L、N 和M 診斷CVA16 和EV71 的ROC 曲線結果顯示，WBC、L、N 和M 的AUC分別為0.525（95% CI：0.498，0.552）、0.522（95% CI：0.495，0.549）、0.505（95% CI：0.479，0.531）和0.561（95% CI：0.535，0.588），兩者間鑒別診斷價值不高。

表2 各組WBC、L、N 和M 的比較（×109/L，±s）

表2 各組WBC、L、N 和M 的比較（×109/L，±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與EV71 組比較，P ＜0.05。

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表4 不同L 患者CVA16 和EV71 的分布 例（%）

表5 不同N 患者CVA16 和EV71 的分布 例（%）

表6 不同M 患者CVA16 和EV71 的分布 例（%）

圖1 WBC、L、N 和M 診斷EV71 的ROC 曲線

圖2 WBC、L、N 和M 診斷CVA16 的ROC 曲線

圖3 WBC、L、N 和M 診斷CVA16 和EV71的ROC 曲線

3 討論

手足口病是一種較溫和的以手足皮膚和口腔黏膜皰疹為主要癥狀的小兒急性傳染病，近年來呈上升趨勢，嚴重威脅兒童的健康[4]。誘發手足口病的病毒均屬于微小核糖核酸病毒科、人腸道病毒屬，其血清型多種多樣，腸道病毒中的EV71 和CVA16 是其主要的型別[5]，CVA6 和CVA10 亦有升高的趨勢。手足口病的發病機制為病毒與咽部及腸道上皮細胞表面的受體結合后，通過細胞內吞作用進入細胞內進行復制再釋放入血，隨血流運行引起各組織病變，EV71 和CVA16 的主要病毒受體為人類清道夫受體B2 和P-選擇素糖蛋白配體-1[6]。有關手足口危險因素的分析認為，雖然眾多研究表明EV71 感染與引發手足口病例死亡密切相關[7]，但CVA 組中的型別誘發手足口病例死亡的風險也不可忽視[8]。目前，EV71 病毒疫苗已經可以接種，但在我國接種此疫苗并未被廣泛普及，且各病毒型別間無交叉免疫力，疫苗接種無法預防其他型別血清型病毒的感染[9]。因此，手足口病的的防治依然是重中之重。

近年來，有關手足口病的研究多側重于診斷方向，選擇的指標有WBC、超敏CRP、PCT、血糖[10]、心肌酶譜、腦鈉肽[11]、免疫球蛋白[12]、淋巴細胞亞群等[13]，研究其單獨或者聯合診斷手足口病的敏感新和特異性。病毒感染時，機體產生免疫應答過程，WBC 是重要的應答細胞，其總數會增加，正常比例下，WBC分類中各類細胞數也會有所增加。血常規是每個患者首查和必查項目，結果報告快，可為疾病診斷提供重要基礎信息。本文重點分析WBC 總數及分類中的N、L 和M 數與EV71 和CVA16 兩型手足口病的關系，以求找到新的輔助診斷指標以鑒別診斷EV71 與CVA16 型手足口病。本研究中，EV71 陽性602 例，陽性率8.20%；CVA16 陽性1 562 例，陽性率21.27%；通用腸道病毒型陽性4 036 例，陽性率54.97%；其他型陽性1 142 例，占15.55%。EV71 和CVA16 同時陽性者無。2 種病毒檢出人數男性高于女性，以幼兒階段（1～3 歲）檢出人數最多，學齡前階段（＞3～6 歲）次之，各年齡段2 種病毒的檢出率有差異。N 是WBC分類中占比最多的細胞，在病毒感染時，其發生炎癥反應，數量可能正常或增加，細胞形態會發生空泡變性、退化中毒顆粒等變化，本文血常規WBC分類和計數顯示，各組比較，WBC、L、N和M 的差異有統計學意義，CVA16 組和EV71 組WBC、L 和M 高于正常組，僅N 低于正常組。WBC 與L 的結果與簡翠鳳[14]的報道結果相符合。CVA16 的各項檢測指標也稍高于EV71 組，但只有M 在兩組間的比較差異有統計學意義。病毒感染以體液免疫應答為主，L 中的T、B 淋巴細胞參與免疫應答，患兒的相應細胞分類應低于同齡患兒，本文結果有所不符，但有報道稱隨著手足口病程進展L 呈逐漸上升趨勢，因此本文結果統計時未分病程階段，數據可能來自于病程后期。下一步可對病程中L 的動態監測進行分析。M 是巨噬細胞的前身，病毒感染時，可吞噬異物，并將其傳遞給淋巴細胞，誘導L 的特異性免疫反應，因此，在病毒感染時，M 會反應性增加，本結果提示M 或可能作為預測EV71和CVA16 型感染的輔助鑒別指標。將WBC、L、N 和M分為降低組、正常組、升高組和極高組，在WBC、L和N 各組中，均是正常組和升高組CVA16 和EV71 例數最多，且正常組稍高于升高組。說明當WBC、L 和N 的計數值多數在正常范圍內或輕微升高時，亦不能排除EV71 和CVA16 感染。唯獨M 各組中，升高組中CVA16 和EV71 的例數多于正常組，提示M 升高時，EV71 和CVA16 感染的可能性大。ROC 曲線結果顯示，L 預測EV71 和CVA16 的AUC 和95%CI分別 為0.865（0.832，0.897）和0.865（0.840，0.889），特異性（＞90%）和敏感性（＞70%）較高，AUC 在0.7～0.9，說明L 用于預測是否有感染EV71 和CVA16 型病毒有較高的價值。M預測EV71 和CVA16 的AUC 為0.617 和0.672，特異性較高，達到90%，但敏感性較低，低于60%，雖然顯示有一定的診斷價值，但準確性不高。其余指標的AUC 均較小，未顯示其實驗價值，但也可能是本實驗中陰性對照的病例數選擇較少，結論的準確性有待增加病例進一步探討。CVA16 與EV71（以CVA16 為陽性事件）的ROC 曲線結果顯示，WBC、L、N 和M的AUC分別為0.525、0.522、0.505 和0.561，顯示鑒別診斷CVA16 和EV71 的價值不高。

綜上所述，本實驗結果顯示WBC、L、M 和N 對是否感染CVA16 與EV71 型病毒有一定預測價值，其中以L 的預測結果準確性最高，M 次之。在CVA16和EV71 型間，M 的預測效果稍高于其他指標，但準確性依然未達到臨床應用要求。本實驗組間病例數相差較大，對結果可能有一定的影響，因此，本實驗結論有待調整病例數，做進一步分析研究。