兒童感染性腹瀉中沙門菌血清型及耐藥性分析

方盼盼，楊俊文，楊俊梅，高凱杰，王潁源，孫紅啟

(鄭州大學附屬兒童醫院 鄭州市兒童感染與免疫重點實驗室，河南 鄭州 450018)

食源性疾病是一個全球性的公共衛生問題。在我國，每年大約有4萬名兒童會患腹瀉，特別是2歲以下的兒童發病率最高[1]。沙門菌是引起細菌性胃腸炎最常見的食源性病原體之一[2]。有文獻報道沙門菌屬可分為2 700多個血清型，腸炎沙門菌是臨床最常見致病血清型[3]。食用污染的水、肉、蛋或牛奶及接觸感染的動物或患者均可導致感染致病[4]，其臨床癥狀可表現為腹瀉、腸熱癥(即傷寒與副傷寒)及敗血癥3種類型，不同地區的主要病原菌種類及藥物敏感性存在差異。本文對感染性腹瀉患兒的沙門菌血清型分布及其耐藥性進行分析，以了解沙門菌感染及耐藥現況。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2017年1至12月在鄭州大學附屬兒童醫院消化內科就診的門診及住院患兒細菌感染性腹瀉糞便標本，去除復診的重復病例，共計2 037例。所有患兒家屬均知情同意提供患兒腹瀉糞便標本。

1.2 方法

1.2.1 分離和培養及生化鑒定

材料包括SS 平板，由鄭州安圖生物有限公司提供，亞硒酸鹽煌綠(selenite brilliant green，SBG)增菌液由上海科瑪嘉公司提供，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版640頁)進行操作。采用血清學凝集試驗對分離菌株進行確診及血清學分型，對疑似菌落采用德國Bruker基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀(matrixassisted laser desorption ionization-time of flight massspectrometry, MALDI-TOF MS)進行鑒定。

1.2.2 血清學分型試驗

根據沙門菌群(A～F)抗原、菌體(O)抗原及鞭毛(H)抗原的不同使用商業化試劑(寧波天潤生物藥業有限公司產品)對沙門菌進行血清型鑒定。依據說明書確定分離菌株的血清型型別。

1.2.3 藥敏試驗

采用BD Phoenix?-100全自動細菌鑒定/藥敏系統革蘭陰性菌鑒定板條對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星、頭孢他啶、環丙沙星、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢唑林、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南、莫西沙星、氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、派拉西林/他唑巴坦進行藥敏試驗。采用改良Hodge試驗確認碳青霉烯類耐藥菌株。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922購自國家衛生健康委員會臨檢中心。按照美國臨床實驗室標準化協會(The Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)2017年標準判斷結果[5]。

1.3 統計學方法

采用Whonet 5.6分析細菌對抗菌藥物的耐藥性，采用SPSS 17.0統計軟件分析數據，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 沙門菌檢測情況

在2 037例臨床檢測標本中，SBG液增菌前檢測21株沙門菌陽性(其中有5株腸炎沙門菌、3株鼠傷寒沙門菌、3株豬霍亂沙門菌、2株波茨坦沙門菌、2株雞沙門菌、2株斯坦利沙門菌、2株嬰兒沙門菌、1株圣保羅沙門菌、1株爪哇那沙門菌)，陽性率占1.03%；SBG增菌后檢測124株沙門菌陽性，陽性率為6.09%；增菌前檢測陽性菌株，增菌后也為陽性。按照不同季節比較，沙門菌的分離率在冬季(1—3月)為2.03%(8/394)，春季(4—6月)為7.33%(42/573)，夏季(7—9月)為7.83%(44/562)，秋季(10—12月)為5.91%(30/508)，夏季分離率高于其他季節，不同季節沙門菌分離率比較差異有統計學意義(χ2= 15.902，P＜0.05)。

2.2 沙門菌血清分型情況

在124株沙門菌中鑒定出12種血清型。腸炎沙門菌30株，占24.19%；鼠傷寒沙門菌26株，占20.97%，為主要沙門菌株；其他包括波茨坦15株(12.10%)、雞沙門菌12株(9.68%)、豬霍亂沙門菌10株(8.06%)、斯坦利沙門菌7株(5.65%)、嬰兒沙門菌6株(4.84%)、圣保羅沙門菌5株(4.03%)、爪哇那沙門菌5株(4.03%)、紐蘭沙門菌4 株(3.23%)、乙型副傷寒沙門菌3 株(2.42%)、阿哥納沙門菌1株(0.81%)。

2.3 藥敏試驗情況

沙門菌對三、四代頭孢菌素的耐藥率較高，其中頭孢噻肟的耐藥率高達31.45%、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率均＞20.00%，喹諾酮類抗生素中對左氧氟沙星耐藥率為72.58%，環丙沙星耐藥率高達93.55%，見表1。不同血清型沙門菌對藥物耐藥率有所不同，腸炎沙門菌喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高于其他沙門菌，而氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和派拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于其他沙門菌，見表2。

表1 124株沙門菌主要藥物敏感試驗結果(n=124)Table 1 Results of some drug sensitivity test of 124 strains of Salmonellae(n=124)

表2 抗菌藥物在不同血清型沙門菌中的耐藥結果[n(%)]Table 2 Drug resistance results of different serotypes of Salmonella to antibacterial drugs [n(%)]

3 討論

3.1 細菌性腹瀉發生率的概況

腹瀉是最常見的疾病之一，沙門菌是引起細菌性腸胃炎最常見的食源性病原體之一[2]。Zhang等[6]的一項多中心回顧性研究表明：小兒腹瀉腸道病原體中沙門菌屬發病率最高，是導致兒童腹瀉的主要腸道病原體，嚴重地損害兒童的健康。沙門菌血清型繁多，目前已明確分離出2 600多個血清型[7]，我國也已發現322個血清型[8]，其中200多個血清型菌株對人有致病性，可表現為胃腸炎、傷寒、敗血癥及局部化膿性感染等多種疾病形式[9]。本研究檢出12個沙門菌血清型，腸炎沙門菌是本地區沙門菌感染的最常見血清型，占24.19%(30/124)，其次是鼠傷寒沙門菌，占20.97%(26/124)；其他血清型呈現散發情況，與本地區疾控部門的監測相近[10]。本研究顯示，不同季節沙門菌分離率比較差異有統計學意義，其中夏季最高，提示沙門菌的感染陽性率與季節有密切關聯。

3.2 沙門菌細菌性腹瀉耐藥性分析

細菌耐藥是醫療衛生機構面臨的重大問題。過度治療與抗生素的濫用導致病原菌耐藥現象日益 嚴重[11]。沙門菌耐藥是個全球問題，20世紀90年代早期沙門菌耐藥率為20%～30%，而21世紀有些國家已上升至70%左右[12]。本研究藥敏測試結果顯示，本院沙門菌屬耐藥問題比較嚴重，對氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林、環丙沙星的耐藥率分別達到了79.84%、87.90%和93.55%，提示此類藥物已不適合我院用于治療沙門菌細菌性腹瀉患兒。本研究中腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌對于環丙沙星的耐藥率分別為96.67%和96.15%，遠高于胡付品等[13]2016年全國耐藥檢測結果顯示腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌對環丙沙星的耐藥率(4.4%和11.3%)。這可能與本地區用藥習慣及兒童作為一個特殊群體免疫力低下相關。加拿大研究者于2005年首次發現耐環丙沙星的肯塔基沙門菌，耐藥率為22%，2008至2009年間耐藥率顯著增加到57%[14]。有研究表明，我國臺灣地區豬霍亂沙門菌對環丙沙星耐藥率從2001至2004年的80%上升到了2006至2011年的100%[15]。本研究中共檢出10株豬霍亂沙門菌，環丙沙星全部耐藥。本研究中對兒童臨床常用藥物三、四代頭孢類耐藥率達到20.97%～31.45%，明顯高于國內之前的同類 研究[16]。本研究共檢出3株耐碳氫酶烯類藥物(亞胺培南、美羅培南)沙門菌株，應引起臨床高度警惕。

3.3 沙門菌細菌性腹瀉的預防治療

對兒童沙門菌感染目前主要使用的頭孢菌素耐藥給臨床醫生經驗治療重癥感染帶來了一定的挑戰性[4]，抗生素治療盡量避免選用氨芐西林及環丙沙星。同時應加強飲食與環境衛生、加強護理、切斷傳播途徑是預防兒童感染性腹瀉的重要手段。持續監測沙門菌的流行病學和抗菌藥物耐藥情況，進一步評估沙門菌感染的潛在風險因素，從源頭控制沙門菌感染。對腹瀉病的監測除掌握菌群、菌型變遷動態外，更應注意對流行因素和臨床療效的研究[17]。