新醫改下公立醫院財務管理優化研究

向麗麗

摘要：隨著我國醫藥衛生體制改革的推進，藥品、耗材加成的先后取消，醫療保險支付方式的變革以及國家對公立醫院成本核算和控制的要求等問題給公立醫院的財務管理造成了較大的影響。本文簡單分析了新醫改對我國公立醫院財務管理造成的影響，并針對這些影響，結合公立醫院的實際運行特點，從成本管控優化、醫療保險費用優化、收入結構優化、內部控制建設優化等方面提出優化建議，希望能改善公立醫院財務管理狀況，為我國公立醫院的財務管理工作提供參考。

關鍵詞：公立醫院;新醫改;財務管理;優化

一、新醫改對我國公立醫院財務管理造成的影響

1.藥品、耗材加成取消，導致合理收入減少、運營壓力增加

我國公立醫院的收入主要有三個來源，分別是醫療服務收入、藥品、耗材加成收入和財政補助收入。新醫改實施以后，藥品、耗材加成先后取消，公立醫院將不再有任何加成收入，進一步體現了其作為非營利組織的公益性。與此同時，藥品、耗材加成取消相當于減少了公立醫院一個重要的收入來源，勢必導致公立醫院合理收入減少，由此帶來的政策性虧損只能通過增加醫療服務收入和增加財政補助收入來實現。但就目前而言，雖然國家對醫療行業的重視程度和支持力度逐年增加，然而在公立醫院龐大的各項費用和支出面前，財政撥款實在是杯水車薪，無法解決公立醫院對于資金的需求。財政補助收入不可控，公立醫院減少的收入只能通過調整醫療服務價格這個渠道來彌補，然而新醫改對醫療服務價格的調整無法一次到位，在這種情況下，如果不能盡快調整建立暢通有效的補償機制，那么公立醫院想要保持經濟運行的平穩持續，勢必面臨較大壓力。

2.醫保結算政策影響公立醫院資金周轉

一方面，新醫改實施以來，醫療保險政策日益有利于人民群眾，醫療保險的覆蓋率不斷提高，而隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，公立醫院因為醫保進行墊付的資金比例和金額也迅速增加。醫療保險應收款項急劇增加，各地醫保經辦機構與醫保定點醫院之間的結算時間上存在滯后性。緩慢的回款進度嚴重影響醫院資金的流動性和日常周轉。

另一方面，隨著我國納入醫保的人群數量不斷上升，醫保“覆蓋率”逐年增大，醫療保險已經成為我國民生保障中十分重要的一部分，醫保基金余額是否充足是國家和百姓心中掛念的問題之一。醫療保險的支付方式與醫保基金的使用直接相關，在現行的醫保基金總額預付制下，為控制醫保費用的不合理增長，各級醫保經辦機構都加強了對住院患者醫療費用的審查力度，在這種情況下，不合理費用出現的頻率便會增加，從而導致醫保扣費的發生。而醫保扣費一旦出現，就會造成患者治療實際花費的金額與醫保中心支付的金額之間出現差額，由此造成的損失，只能由醫院承擔。這無疑進一步增加了醫院的成本和資金壓力。因此，加大醫保控費管理迫在眉睫。

3.國家對公立醫院的精細化管理提出要求

近兩年，國務院辦公廳先后印發文件要求我國公立醫院建立現代醫院管理制度，要求加強三級公立醫院的績效考核工作。多次強調財務管理的重要性，要求公立醫院逐步加強成本核算和控制，實行醫院全成本核算。國家對于公立醫院績效考核十分重視，將其結果作為公立醫院項目審批、課題申請、上級部門支持、醫療保險政策調整等事項的重要依據。不僅如此，績效考核結果在很大程度上也是公立醫院評審、項目評價等評優評先工作中的一個重要組成部分，甚至于與選拔任用公立醫院院領導班子的工作緊密結合。這些政策和準則的頒布對公立醫院精細化管理提出了更高的要求。

二、新醫改形勢下公立醫院財務管理優化建議

1.優化成本管控，實行精細化管理

為應對藥品及耗材加成取消帶來的收入減少，醫院必須進一步提升成本管理水平，降低醫療成本，控制各項支出，避免資金浪費，實現成本精細化管理。

醫院需結合自身藥品及耗材流通、使用管理等情況“量身定做”管理方案，從采購、保管、使用、監管四個方面全方位介入，實現醫療收入結構優化、藥品費用控制、衛生材料控制、可控成本管理、運營成本降低的目標。

（1）進一步完善藥品、耗材采購機制，充分應用談判采購、帶量采購、政府采購等方式，降低采購成本，提升采購效率。

（2）優化保管流程，通過減少配送流轉次數、縮減庫存甚至零庫存等方式，減少藥品和耗材在流轉環節的消耗，從而降低人員配備和倉儲成本，以達到壓縮保存成本，提高保管效率的目的。

（3）加強對藥品和耗材在采購和使用環節的控制，結合臨床規范對新技術、新設備進行監管，科學減少藥品、耗材的使用量，監控藥品、耗材的使用情況，特別是高值耗材的使用，杜絕不合理用藥、濫用耗材現象的發生。

（4）加強對藥品和耗材使用的監管力度，明確各臨床科室的藥品、耗材使用強度、比例，做好處方點評與醫囑審核，并將上述結果與個人績效掛鉤，以此強化管理效果。

2.優化醫療保險費用控制，控制醫療費用不合理增長

隨著醫改的不斷深化和國家對公立醫院考核的日益嚴格，社會保險機構、衛生健康委、物價局等部門全方面對公立醫院醫療費用情況進行監督。新醫改的主要要求之一是控制醫療費用的不合理增長，想要做到這一點，對醫療保險費用進行控制則是必不可少的關鍵一步。

（1）增設專職的醫保控費審核人員，負責審核醫保費用、進行醫保回款對賬等工作，收集、整理醫院醫保資金使用、醫院墊付資金、未達醫保基金金額等數據，對臨床醫療收費情況進行統計、分析并定期上報財務部門，以便財務部門隨時掌握醫院醫保資金的使用情況，為醫保資金使用和支付保駕護航。

（2）轉變管理方式，運用信息技術手段加強對醫保費用的控制審核。通過實時監控醫療費用、及時提醒相關科室等手段及時有效的控制醫保費用使用，同時可以減少不合理費用的產生，保證醫院醫保基金的使用符合國家及政策要求，從而降低醫保中心的拒付費用，最終減少醫院因醫保墊付資金無法收回而負擔的經濟損失。

（3）積極申請增加醫保定額，減少醫保超支產生的拒付費用。目前的醫保支付方式主要是總額預付制，即“以前期醫院總支出為依據，在剔除不合理支出后按年度撥付醫院費用總額”。在這種支付制度下，公立醫院可根據醫院發展規模、輻射區域面積、人口密度、年服務量增長等情況，向各級社保部門申請適當增加定額。對于按單病種執行結算的特殊疾病，通過優化治療路徑，積極研究新技術等方式，在保證治療效果不打折扣的基礎上縮減治療成本，從而在按病種定額進行結算時占據優勢。根據國家有關規定，積極探索DRGS付費模式的核算，以適應醫保支付方式的改革創新。通過以上措施，盡量彌補醫院因醫保超支產生拒付費用而承擔的成本。

3.轉變服務方式，優化收入結構

新醫改要求取消藥品、耗材加成，降低大型設備檢查費用，并提高體現醫務人員勞動價值的服務項目價格，如手術費、診查費、會診費、治療費等，以此來補償因為取消藥品、耗材加成和大型設備檢查收費降低而導致的醫院總收入減少。對患者來說，他的藥品費用、耗材費用減少了，檢查費用降低了，與此同時，手術費、會診費等需要醫務人員勞動投入型的項目即體現醫務人員勞動價值的項目費用增加了。綜合來看，患者的醫療費用在一定程度上有所下降，而與之相對的，醫務人員的工作積極性也得到了提升。

針對該變化，公立醫院應優化住院費用結構，發揮新醫改的引導作用，進一步調整收入結構。醫院應按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，結合臨床規范，通過提升診療水平和治療手段，由“粗放型”逐步過渡到“精細型”，同時轉變服務方式，調整醫院收入結構，多開展能體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務，減少“資源消耗型”醫療服務的開展，并建立相應考核體系，在促進醫院健康可持續發展的同時提升患者就醫體驗，降低患者負擔。

4.優化醫院內部控制建設，有效規避財務風險

根據《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》文件要求，“到2020年，基本建成與國家治理體系和治理能力現代化相適應的，權責一致、制衡有效、運行順暢、執行有力、管理科學的內部控制體系。”在新醫改的形勢下，為加強醫院資金管理，防范財務風險，為醫院發展算好賬、服好務，公立醫院應進一步對內部控制建設進行優化。

公立醫院的內部控制建設應重點加強流程控制。要認識到流程控制在內部控制中的決定作用，設計安全無漏洞的流程并保證其有效實施是控制風險的重要手段。在建設內部控制系統時，除了系統的制度之外，還需要通過過程的規范、流程的改進、準確的實施等手段來保證內部控制各個環節有效銜接，安全運行。要加強公立醫院內部審計，審計部門要立足全院，做好本職工作，通過對各關鍵環節的全過程追蹤，有效監督財務運行。

三、結語

新醫改對公立醫院財務管理工作造成巨大影響，提高財務管理能力已經成為影響公立醫院整體競爭力的關鍵要素，更是平衡醫院經濟社會效益、釋放發展活力的重要一環。只有加強對財務工作各個環節的管理、追蹤與監控，開源節流，優化資源配置，在醫院的層面上統籌財務工作，將財務管理與業務管理相融合，才能更好地配合新醫改各項政策，保證醫院的各項職能正常運行，實現醫院的健康可持續發展。

（責任編輯：劉海琳）