母嬰ABO血型不相合的高膽紅素血癥患兒新生兒溶血病確診率的影響因素分析*

尹明偉，陳學軍，曾 智，徐 軍，陳盈盈，馬繼華

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院實驗檢驗中心輸血科/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江杭州 310052)

新生兒溶血病(HDN)是一種由母嬰血型不相合引起的溶血性疾病，母親體內有抗體針對嬰兒體內遺傳自父親的紅細胞抗原，從而導致胎兒和新生兒紅細胞破壞而引起溶血[1-2]。母親體內有抗體針對ABO血型系統抗原的發生率較高。有研究報道，不同日齡、性別和血型人群中，ABO新生兒溶血病(ABO-HDN)的確診率不同[3-5]，但對其確診率的影響因素分析鮮有報道。基于此，本課題組對2 501例母嬰ABO血型不相合高膽紅素血癥患兒的血清學檢測結果進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2015年1月至2017年12月母嬰ABO血型不相合的高膽紅素血癥患兒血液標本2 501例。標本來源的患兒中，男嬰1 343例，女嬰1 158例；患兒日齡1～37 d，平均(5.13±4.68)d；按照患兒日齡分為<4 d、4～7 d和>7 d 3組，將母嬰血型模式歸為一個參數納入自變量，見表1。

表1 各參數分布情況

注：#為O-A與O-B比較；*為A-B與B-A比較；◆為A-AB與B-AB比較。

1.2診斷標準 依據BHUTANI等[6]所制作的新生兒小時膽紅素列線圖作為診斷參考，當膽紅素水平超過95百分位(P95)時診斷為高膽紅素血癥[7]。通過直接血清學3項試驗(包括抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體釋放試驗)的結果診斷ABO-HDN[8]，所有操作均按照《全國臨床檢驗操作規程》[9]進行。

1.3儀器與試劑 抗-A、抗-B血型定型試劑購自上海血液生物醫藥有限責任公司；RhD(IgM)血型定型試劑購自Baso公司；微柱凝膠卡為Diamed公司產品；人ABO血型反定型用紅細胞試劑盒、抗體篩選紅細胞試劑盒購自上海血液生物醫藥有限責任公司，木瓜酶處理紅細胞自配。ABL-800血氣分析儀購自雷度米特醫療設備(上海)有限公司；孵育器(ID-Incubator 37SⅠ)、離心機(ID-Incubator 12SⅡ型)購自Diamed公司；醫學檢驗多功能離心機TD-2Y購自中山市生科試劑儀器有限公司。

1.4方法 抽取患兒及其父母EDTA抗凝靜脈血3～5 mL，患兒及母親非抗凝血3～5 mL，進行血型鑒定及不規則抗體篩查，再對患兒標本進行HDN 3項檢查，同時測定患兒膽紅素水平。

2 結 果

2.1不同性別ABO-HDN確診率的比較 2 501例母嬰ABO血型不相合患兒中確診為ABO新生兒溶血共計1 750例，確診率為69.97%(1 750/2 501)。男嬰確診891例，確診率為66.34%(891/1 343)；女嬰確診859例，確診率為74.18%(859/1 158)；女嬰確診率高于男嬰，差異有統計學意義(P<0.001)。將日齡分組(<4 d，4～7 d，>7 d)作為分層變量，比較各組中不同性別確診率的差異。見表2，只有<4 d組，男女確診率比較差異有統計學意義(P=0.003)，其他兩組中差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2ABO-HDN患兒血型及母嬰血型模式的比較 2 501例母嬰ABO血型不相合患兒中A、B型確診率分別為79.66%(944/1 185)、71.05%(800/1 126)。其中，母嬰血型模式O-A、O-B確診率分別為84.71%(936/1 105)、76.46%(799/1 045)；B-A、A-B確診率分別為10.00%(8/80)、1.23%(1/81)。經χ2檢驗比較，A型高于B型(P<0.001)，O-A高于O-B(P<0.001)，B-A高于A-B(P<0.05)，差異均有統計學意義。另外，AB型患兒6例，其中A-AB確診率為2.80%(3/107)，B-AB確診率為3.61%(3/83)，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 ABO-HDN不同性別確診率的比較[n(%),n]

表3 ABO-HDN血型差異及母嬰血型模式的比較

注：*表示A與B比較；#表示O-A與O-B比較；◆表示B-A與A-B比較;-表示該項無數據。

2.3不同日齡患兒ABO-HDN確診率的比較 將2 501例母嬰ABO血型不相合患兒根據日齡分為<4 d、4～7 d和>7 d 3組，確診率分別為82.08%、66.27%和46.86%，3組差異有統計學意義(χ2=208.838,P<0.001)。采用Bonferroni校正檢驗進行組間兩兩比較，以P<0.016 7為差異有統計學意義，經兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.001)，患兒日齡越小，確診率越高，見表4。

2.4二元Logistic回歸分析影響ABO-HDN確診率的因素 ABO-HDN作為因變量，將上述結果中存在統計學意義的因素，即性別、日齡、母嬰血型作為自變量，將母嬰血型模式作為協變量，同時將總膽紅素水平納入統計，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，性別不是確診ABO-HDN的獨立影響因素(P=0.054)，日齡、母嬰血型類型及總膽紅素水平是確診ABO-HDN的獨立影響因素(P<0.001)，見表5，分析AUC=0.871，該回歸分析評價良好，見圖1。

表4 ABO-HDN患兒日齡確診率的比較

圖1 ABO-HDN二元Logistic回歸分析ROC曲線

表5 Logistic回歸分析ABO-HDN的影響因素

續表5 Logistic回歸分析ABO-HDN的影響因素

注：-表示該項無數據；*表示作為參照。

3 討 論

ABO-HDN是指由于母嬰ABO血型不合導致新生兒同種免疫性溶血[8]，該病發生的原因在于母體當中的IgG類A(或B)抗體可以通過胎盤屏障進入胎兒循環系統[10]，致敏胎兒紅細胞發生溶血，表現為胎兒血清膽紅素水平升高、貧血及肝脾大等臨床癥狀[7]。在確診ABO-HDN的過程中，日齡、總膽紅素水平和母嬰血型類型是臨床上常關注的要點，因此，將這3項內容納入回歸分析，同時將性別這一不確定因素也納入分析。本研究表明，ABO-HDN女嬰確診率高于男嬰，此結果與已有報道一致[3]。而段靈等[4]的統計分析顯示男嬰陽性率高于女嬰，劉瓊等[11]的研究發現男、女比較差異不明顯，以上分析對樣本構成比或陽性率進行了χ2檢驗，但缺少對影響因素的回歸分析，對結論的支撐有限。分層χ2，也稱為Cochran-Mantel-Haenszel檢驗(CMH檢驗)，它主要通過對分層因素進行控制，從而考察調整之后暴露(或處理因素)與結局事件之間的關聯性，可以更準確地反映事件的本質。本研究將日齡分組作為分層變量，進行分層χ2檢驗，發現只有<4 d組中男女確診率的差異有統計學意義(P<0.05)，而其他兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

對ABO-HDN患兒進行血型及母嬰血型模式統計分析，發現血型A型患兒陽性率高于B型，該結果與已有報道一致[4,11-13]，在母嬰血型模式方面，O-A陽性率高于O-B，B-A陽性率高于A-B，A-AB與B-AB差異無統計學意義。這可能是由于A/B抗原的分子基礎是糖鏈的糖基組成，A抗原為N-乙酰-D-半乳糖，其相對分子質量大于分子基礎為D-半乳糖的B抗原，其抗原量比B抗原多20%～30%，而抗原強度與分子大小及數量呈正相關，所以A抗原免疫性強于B抗原[10,14-15]，更易發生HDN。日齡方面，首先進行了χ2檢驗，在此基礎上通過Bonferroni校正檢驗進行兩兩比較，發現陽性率依次遞減，即日齡越小，陽性率越高。也有學者報道ABO-HDN與患兒日齡呈負相關[16]。因此，HDN篩查要盡早送檢、盡早檢查，對于日齡較大、持續黃疸患兒也需盡快送檢。

本研究在單因素分析的基礎上進行了二元Logistic回歸分析，不僅分析了ABO-HDN的影響因素，而且加強了研究的完整性。通過χ2檢驗和分層χ2檢驗得到了不同的結果，經Logistic回歸分析發現性別并非獨立影響因素。此外，Mann-WhitneyU檢驗顯示，高膽紅素血癥患兒無論是否發生ABO-HDN，總膽紅素水平比較差異無統計學意義(P=0.659)。進一步按照<4 d、4～7 d和>7 d日齡分組比較，其P值分別為0.094、0.091和0.225，差異仍無統計學意義，即高膽紅素血癥患兒無論是否發生ABO-HDN，膽紅素水平差異無統計學意義。出現這一結果，分析原因可能是在高膽紅素血癥患兒中，存在ABO-HDN以外的病因，該數據只是表現為統計學無差異。然而臨床上認為ABO-HDN患兒因為發生溶血，膽紅素水平是升高的，所以仍將總膽紅素水平納入Logistic回歸分析，結果顯示差異有統計學意義(P<0.001)，因此筆者認為總膽紅素水平是確診ABO-HDN的獨立影響因素，同時回歸分析結果顯示患兒日齡與母嬰血型類型也是診斷ABO-HDN 的獨立影響因素。進而本研究計算了其ROC曲線下面積AUC=0.871，這增加了患兒日齡與母嬰血型類型和總膽紅素水平是確診ABO-HDN的獨立影響因素這一結論的可信度，并且這一結果在一定程度上對相關報道進行了補充[3-4,11]。通過分層χ2檢驗發現在不同性別陽性率分析中存在混雜因素，且主要存在于<4 d和>7 d兩組中。其混雜因素是什么，為什么只存在于該兩組中，還需要后續的研究。

4 結 論

ABO-HDN確診的關鍵在于母嬰ABO血型是否相合、總膽紅素水平及送檢時患兒日齡。