不同胃鏡診治時機對急診上消化道出血患者預后的影響

孫秀麗，蔣 波，王 紅，孫詠紅

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGB)的病因較為復雜，常見的有胃腸黏膜炎癥或潰瘍、門靜脈高壓、長期應用非甾體類抗炎藥物以及部分全身性疾病等，不同病因患者的出血量常存在較大差異，且可以影響臨床治療方案選擇，故及時探明出血部位和病因具有重要的臨床意義[1-2]。胃鏡是目前UGB診斷和治療的主要手段之一，但關于其應用時機還存有較大爭議。有學者認為急診胃鏡檢查能提高出血病因檢出率，并有利于評估再出血風險和及時進行止血操作。同時也有報道顯示，早期應用胃鏡診治可導致再次出血發生風險增加，目前國內外普遍推薦在出血24 h內進行為宜[3-4]。本研究主要回顧性分析不同時間行胃鏡診治UGB患者的預后情況，為進一步明確胃鏡檢查的合理應用時機提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年2月我院174例UGB患者的臨床資料。①納入標準：均符合UGB診斷標準且經輔助檢查證實[5]；年齡18～80歲；均順利完成胃鏡檢查和治療；臨床資料保存完整；患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。②排除標準：伴凝血功能障礙者；此前已進行介入或手術治療者；伴其他胃鏡應用相關禁忌證；孕婦或哺乳期婦女；治療后未完成12個月隨訪者。根據胃鏡檢查時機不同分為急診組、早期組和晚期組，出血8 h內接受胃鏡檢查者為急診組共62例，其中男37例，女25例；年齡32～78(51.26±13.04)歲；血紅蛋白74～138(92.35±16.84)g/L；出血8～24 h接受胃鏡檢查者為早期組共58例，其中男31例，女27例；年齡36～74(50.73±12.86)歲；血紅蛋白79～146(93.04±16.28)g/L；出血超過24 h接受胃鏡檢查者為晚期組共54例，其中男30例，女24例；年齡35～76(51.94±13.07)歲；血紅蛋白82～143(91.75±17.32)g/L。3組性別、年齡、血紅蛋白水平等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 所有患者入院后采用常規心電監護以及對癥支持治療，建立靜脈通道并對存在血流動力學改變者進行補液擴容，血壓過低者可酌情給予多巴胺，待患者循環穩定后實施胃鏡診治，術前進行胃腸減壓引流胃內積血并采用生理鹽水沖洗以保持視野清楚，明確出血部位和嚴重程度，尋找病因，并給予相應鏡下止血操作，包括局部注射、鈦夾封閉、高頻電凝止血、曲張靜脈套扎、硬化劑或組織膠注射等。

1.3觀察指標

1.3.1出血部位檢出情況：記錄3組胃鏡治療對出血部位的檢出率以及所用時間，其中超過30 min沒有發現出血病灶視為未檢出。

1.3.2治療效果：記錄3組胃鏡止血的成功率、輸血量及住院時間，止血成功判斷標準為胃鏡下病灶出血停止，患者癥狀消失且生命體征平穩，3～5 d糞便隱血陰性[5]。

1.3.3并發癥情況：記錄3組胃鏡診治后1周內穿孔、感染及栓塞等并發癥發生率及發生時間。

1.3.4再出血和死亡發生率：3組治療后均隨訪12個月，再出血診斷依據為出血控制后再次發生活動性出血，出現嘔血或黑便癥狀，同時收縮壓下降>20 mmHg或心率增加>20/min，血紅蛋白減少>30 g/L，胃鏡檢查顯示原發病灶或邊緣出血[5]。

2 結果

2.1出血原因和出血位置情況比較 3組的出血原因和出血位置比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組UGB患者出血原因和出血位置比較[例(%)]

注：急診組為出血8 h內接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血

2.2出血檢出率及檢出時間比較 3組出血檢出率和檢出時間差異顯著，其中急診組檢出率高于早期組和晚期組，檢出時間低于早期組和晚期組，早期組檢出時間低于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。早期組和晚期組檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3治療效果比較 3組的止血成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。但3組的輸血量和住院時間比較差異顯著，其中急診組輸血量和住院時間低于早期組和晚期組，早期組輸血量和住院時間低于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組UGB患者出血檢出率及檢出時間比較

注：急診組為出血8 h內接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血；與急診組比較，aP<0.05；與早期組比較，cP<0.05

表3 3組UGB患者的治療效果比較

注：急診組為出血8 h內接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血；與急診組比較，aP<0.05；與早期組比較，cP<0.05

2.4并發癥、再出血及死亡情況比較 3組并發癥和死亡發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。急診組再出血發生率低于晚期組，差異有統計學意義(P<0.05)。早期組再出血發生率與急診組和晚期組相比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組UGB患者并發癥、再出血及死亡情況比較[例(%)]

注：急診組為出血8 h內接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血；與急診組比較，aP<0.05

3 討論

UGB是臨床常見胃腸道急性病變，在我國發病率為(50～150)/10萬，且隨著人們生活方式的改變和不良飲食習慣呈明顯上升趨勢，患者主要表現為嘔血或黑便，反復發作或出血量過多可導致貧血或周圍循環衰竭等急慢性并發癥，病死率為8%～13.7%，嚴重影響患者的身心健康和生活質量[6-7]。胃鏡檢查不僅能夠快速定位出血灶，明確出血原因，同時可給予電凝、血管栓塞以及噴灑或注射止血藥物等措施進行止血治療，具有簡便快速，安全可靠等優勢，可有效縮短救治時間并改善患者預后[8]。

由于UGB病因和患者基礎健康狀態不同，出血部位和出血量均存在明顯差異，本研究樣本出血原因主要為消化道潰瘍和食管胃底靜脈曲張，出血部位超過50%發生于十二指腸，與既往文獻報道結果較為一致[9-10]。本研究分析不同時間胃鏡檢查對出血病灶檢出結果顯示，出血8 h內檢出率為可達85.48%，而出血8～24 h和超過24h的檢出率分別為67.24%和64.81%，表明于出血8 h內行急診胃鏡檢查有利于發現病灶并減少檢出所用時間，可為快速開展后續止血治療創造有利條件，其原因為本研究中多數患者為潰瘍破裂出血，出血灶可以自行愈合或變小，隨著出血時間延長發現病灶的難度會逐漸增大，故而導致出血8 h后檢出率降低且檢查時間明顯增加。趙雅瑩等[11]對78例肝硬化合并UGB患者進行研究顯示，胃鏡檢查時間是影響出血灶檢出率的重要因素，出血后6 h和6～12 h急診胃鏡檢查對提高檢出率具有明顯優勢，因此出血后及早行急診胃鏡檢查有利于提高UGB患者出血灶檢出率。

由于病情兇險且進展迅速，及時診治是改善UGB預后的關鍵，其中胃鏡下止血是現階段的首選治療方案，盡管過早干預可能增加再次出血風險且可能降低活動性出血灶檢出率，但多數學者認為早期胃鏡診治有利于提升止血成功率，尤其是對出血量較大的患者可有效減少出血量并改善預后[12-14]。朱玥姝[15]研究發現，出血8 h內行胃鏡下止血治療可明顯縮短出血時間，促進患者癥狀、體征和相關實驗室指標恢復正常。本研究中3組的胃鏡下止血成功率未見明顯差異，但出血8 h內進行檢查患者的輸血量和住院時間均明顯減少，可見及早檢查和止血可減少出血量，從而降低輸血概率，不僅可提升患者康復速度，同時還節約醫療資源，與黃越前和符業陽[16]報道結果相一致。曹燕璽等[17]回顧性分析130例急診UGB患者臨床資料發現，24 h急診胃鏡檢查再出血率較擇期檢查明顯降低，但對患者并發癥和病死率無明顯影響。本研究結果顯示，急診組再出血發生率明顯低于晚期組，表明出血8 h內胃鏡檢查有利于減少再出血發生，其原因與早期胃鏡檢查對病灶和病因檢出率較高有關，出血24 h行胃鏡檢查可能存在部分出血灶自行愈合而造成漏檢的情況，故治療后再次出血的風險較高。本研究中3組的并發癥和死亡發生率均無明顯差異，主要是因為8 h后行胃鏡檢查的患者雖然出血量和再次出血可能性較大，但在現有醫療條件干預下較少因消化道出血而導致死亡，且胃鏡下止血雖然效果確切，但無法從根本上解除導致出血的病因，故對并發癥和死亡發生率影響較小[18]。

綜上所述，UGB患者出血8 h內行胃鏡診治可提升出血灶檢出率和止血效果，減少輸血操作、住院時間和再出血發生率，有利于UGB患者身心健康。