糖尿病腎病腹膜透析患者內皮衍生因子、促紅細胞生成素水平變化以及死亡風險分析

師 朗，宋志霞，劉 陽，萬 靜

隨著環境污染的加重以及人們生活飲食習慣的改變，糖尿病(diabetes mellitus, DM)的發病率呈現逐漸升高的趨勢，DM是由不同發病機制以及病因引起的胰島素分泌相對或者絕對不足，從而造成患者脂肪、蛋白質以及葡萄糖代謝性障礙[1]。隨著臨床醫療技術的發展，急性DM相關并發癥已得到一定程度的控制，患者生活質量得到提高，而以糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)為代表的慢性代謝性疾病的臨床診治效果較差[2]。DN早期一般無典型的相關癥狀出現，可出現高血壓或者血壓無明顯變化，之后會逐漸出現腎體積增大，腎小球的濾過率增強，逐漸出現高濾過狀態，進而導致微量蛋白尿以及間隙蛋白尿的出現，另外持續性的高血壓、水腫以及蛋白尿會隨著患者病程的延長逐漸出現，從而造成腎功能不全以及尿毒癥的出現[3]。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)可以促進血管新生，而色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor, PEDF)可以抑制血管新生，二者在DN的發生和發展過程中起著重要的作用[4]。而促紅細胞生成素(erythropoietin, EPO)是一種重要的內分泌激素，有研究顯示，其可改善DN腹膜透析患者的貧血癥狀，提高生存質量[5]。目前，在臨床上對DN患者大都采用腹膜透析進行治療，尤其是對于血管通路建立困難患者，被作為透析治療的首選方式，但對于DN腹膜透析患者的生存質量以及相關影響因素缺乏客觀性的認知[6]。故本研究探討DN腹膜透析患者PEDF、VEGF、EPO水平變化以及死亡風險，為疾病的臨床診治以及預后分析提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月—2013年12月我院腹膜透析中心進行規律性腹膜透析治療的130例DN患者的臨床資料。按照DN患者的Mogensen分期標準[7]分為Ⅲ期組(n=51)、Ⅳ期組(n=42)和Ⅴ期組(n=37)。另外，根據隨訪結果將DN患者分為存活組(n=61)和死亡組(n=69)，比較2組的臨床參數，上述所有患者均符合DN的診斷標準。

1.2DN診斷標準 ①患者空腹血糖(FPG)不低于7.0 mmol/L；②伴有典型的高血糖以及高血糖危象癥狀者，隨機測定血糖不低于11.0 mmol/L；③糖耐量試驗顯示，血糖水平不低于11.0 mmol/L；④糖化血紅蛋白含量不低于6.5%；⑤可伴有不同程度的腎功能不全；⑥排除其他相關原因引起的持續性以及間歇性臨床蛋白尿；⑦伴有視網膜病變者；⑧必要時進行腎活檢檢測[8]。

1.3納入與排除標準 ①納入標準：均符合上述DN的診斷和臨床分期標準；臨床資料完整者。②排除標準：非DN所致腎功能衰竭者；有創傷或者大手術病史者；合并有急性腦血管病、急性心肌梗死、急性腹膜炎、急性肺水腫等嚴重并發癥者；合并精神和神志異常者；合并有惡性腫瘤或嚴重的全身性疾病者。

1.4研究方法 收集記錄所有DN患者的年齡、性別、體重指數(BMI)、血磷、血鈣、甲狀旁腺素(PTH)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清白蛋白、血紅蛋白、FPG、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)等臨床相關資料。

1.4.1血液采集：抽取所有受試者清晨空腹肘部靜脈血5 ml，加入10%的乙二胺四乙酸35 μl抗凝，通過離心機[Ortho BioVue，強生(上海)醫療器材有限公司]在4℃條件下，以3000 r/min離心10 min，離心半徑為10.5 cm，分離得到血漿，置于超低溫冰箱-75℃條件下保存，待測。

1.4.2腎功能指標測定：采用全自動生化分析儀對Cr、BUN以及腎小球濾過率(GFR)水平進行測定。

1.4.3血脂和血糖水平測定：通過過氧化物酶法對血清TC、TG水平進行測定。采用葡萄糖氧化酶法對FPG以及餐后2 h血糖水平進行測定，嚴格按照試劑盒(上海申能德賽診斷技術有限公司)說明書進行操作。

1.4.4血清PEDF、VEGF、EPO水平測定：采用酶聯免疫吸附法對血清PEDF、VEGF水平進行測定，試劑盒購于Chemicon公司，操作方法嚴格按照說明書執行。采用GC-911γ放射免疫計數器對血清EPO水平進行測定，試劑盒購于安徽中科中佳科學儀器有限公司，操作方法嚴格按照說明書執行。

2 結果

2.1不同分期DN腹膜透析患者PEDF、VEGF以及EPO水平變化 隨著DN患者病情分期的加重，患者的PEDF、VEGF水平逐漸升高，EPO水平逐漸降低(P<0.01)。見表1。

2.2死亡組和存活組的臨床資料比較 死亡組的BMI、年齡、血鈣、Cr、GFR、PEDF以及VEGF水平均明顯高于存活組，血紅蛋白、血清白蛋白、EPO、FPG、PTH以及BUN水平均明顯低于存活組,差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。2組的性別、血磷、TG、TC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 不同分期DN腹膜透析患者PEDF、VEGF以及EPO水平變化

注：DN為糖尿病腎病，VEGF為血管內皮生長因子，PEDF為色素上皮衍生因子，EPO為促紅細胞生成素

表2 死亡組和存活組DN腹膜透析患者的臨床資料比較

注：DN為糖尿病腎病，BMI為體重指數，FPG為空腹血糖，TC為總膽固醇，TG為甘油三酯，PTH為甲狀旁腺素，BUN為尿素氮，Cr為血肌酐，GFR為腎小球濾過率，VEGF為血管內皮生長因子，PEDF為色素上皮衍生因子，EPO為促紅細胞生成素

2.3單因素Cox比例風險回歸模型分析 年齡、血紅蛋白、血清白蛋白、FPG、BUN、Cr、GFR、PEDF、VEGF、EPO是DN腹膜透析患者死亡的影響因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4多因素Cox比例風險回歸模型分析 將單因素Cox比例風險回歸模型分析結果進行校正以后，納入多因素Cox比例風險模型分析，結果顯示，年齡、血清白蛋白以及EPO是影響DN腹膜透析患者死亡的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

2.5Kaplan-Meier生存曲線分析 本組共130例DN腹膜透析患者中有69例死亡，死亡原因：并發心腦血管疾病34例、并發感染7例、腫瘤1例、惡病質5例、不明原因22例。其中隨訪1年、3年和5年的死亡例數分別為12例、29例和69例，生存率分別為90.77%、77.69%和46.92%。見圖1。

表3 影響DN腹膜透析患者死亡的單因素Cox比例風險回歸模型分析

注：DN為糖尿病腎病，BMI為體重指數，FPG為空腹血糖，TC為總膽固醇，TG為甘油三酯，PTH為甲狀旁腺素，BUN為尿素氮，Cr為血肌酐，GFR為腎小球濾過率，VEGF為血管內皮生長因子，PEDF為色素上皮衍生因子，EPO為促紅細胞生成素

表4 影響DN腹膜透析患者死亡的多因素Cox比例風險回歸模型分析

注：DN為糖尿病腎病，EPO為促紅細胞生成素

圖1 DN腹膜透析患者Kaplan-Meier生存曲線分析

DN為糖尿病腎病

3 討論

DN的基本病理改變為腎間質纖維化、腎動脈硬化、腎小球和腎小管基底膜增厚、腎小球以及腎小管肥大等[9]。VEGF是體內重要的細胞因子，主要作用于機體的內皮細胞，具有促進內皮細胞遷移、增殖和血管生成的效果，并對細胞外基質合成以及腎小球毛細血管通透性具有促進和增強作用[2]。正常人體內VEGF的合成、分泌受多種因素的影響，而缺氧是其主要的調節因素[10]。有相關研究顯示，將細胞在缺氧狀態下培養一段時間后，出現VEGF mRNA表達量增加現象[11]。而對于接受腹膜透析的DN患者而言，多會出現一定程度的貧血狀況，進而血紅蛋白含量降低，造成機體處于缺氧狀態，導致VEGF合成增加[12]。以上研究均與本文研究結果相一致。

PEDF是一種多功能的絲氨酸蛋白酶抑制劑，具有抗氧化活性，可間接性的升高神經細胞分化活性，對高血糖引起的腎小球系膜胞外基質沉積也具有一定的抑制效果，在腎小球的系膜細胞、內皮細胞、基質膜、足細胞中均有表達[13]。PEDF還可以抑制新生血管形成以及糖尿病視網膜病變產生，與VEGF的促血管生成效果相對抗[14]。對于DN患者，由于PEDF與細胞內VEGF對抗以及本身的抗炎作用消耗，從而降低了PEDF水平，此時脂肪和肝臟組織發生代償性作用，生成大量的PEDF，使血清PEDF水平增加[15]，與本文研究結果相一致。

Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ期DN患者容易形成腎性貧血，對于此類患者，其血紅蛋白水平降低，血液中氧的親和力也降低，同時也減少了對EPO合成的刺激，進而造成EPO水平降低[16]。貧血不僅可以有效反映DN患者腎臟的病變程度，也與其預后和血管并發癥關系密切。腹膜透析治療的DN患者出現貧血時，可表現為心肌細胞凋亡、心肌肥厚、液體潴留、每搏量增加以及心率加快等，損傷心功能，隨著病情的進展可出現心功能不全惡性進展，最后致使患者死亡，DN腹膜透析患者最重要的死亡原因為心血管并發癥[17]，與本文研究結果相一致。EPO是DN患者并發貧血的重要因素，故EPO是影響DN腹膜透析患者死亡的危險因素。

目前，肥胖對于DN腹膜透析患者生存率的影響尚未有定論。Chowdhary等[18]研究顯示，BMI是腹膜透析患者預后的保護性因素，BMI越高，則越有利于患者生存。而Gao等[19]的研究顯示，腹膜透析患者存活率與BMI無相關性,與本研究結果一致。這可能是由于BMI過高患者并發心血管疾病的風險較高，生存率較低，而在臨床研究過程中也確實存在過度肥胖的DN腹膜透析患者生存率獲益者[20-21]。本研究結果發現，高齡以及低水平血清白蛋白也是DN患者死亡的危險因素，這主要是由于高齡患者對腹膜透析操作適應能力、機體代謝水平、營養狀況、自理能力以及免疫能力相對較弱，容易出現感染、腹膜透析相關腹膜炎以及營養不良等并發癥，誘發患者死亡[22-23]。腹膜和尿中白蛋白的丟失、透析不充分、熱量和蛋白質攝入量不足、相關并發癥的發生均會不同程度的造成人體血清白蛋白水平降低[24]。其中在進行腹膜透析時，從腹膜中丟失是最重要的因素，一旦出現長期的低水平白蛋白，會降低患者免疫功能，增加感染以及并發癥的發生率，是影響DN腹膜透析患者死亡的危險因素。

綜上所述，隨著DN腹膜透析患者病情的加重，PEDF、VEGF水平逐漸升高，EPO水平逐漸降低；年齡、血清白蛋白以及EPO是DN腹膜透析患者死亡的獨立危險因素。