剖宮產術后并發癥的臨床分析及防治處理

羅鳳珍

【摘要】 目的 分析剖宮產術后并發癥的發生原因及防治處理措施， 以期為臨床提供參考。方法 選取行剖宮產的3708例產婦進行回顧性分析， 其中172例產婦發生剖宮產術后并發癥， 發生率為4.6%。統計產婦的并發癥發生類型， 并分析各并發癥的發病原因和防治處理措施。結果 172例剖宮產術后發生并發癥產婦中， 產后發熱產婦96例， 占比為55.8%;產后出血產婦30例， 占比為17.4%;產后尿潴留產婦22例， 占比為12.8%;仰臥位低血壓綜合征產婦17例， 占比為9.9%;腹壁血腫產婦4例， 占比為2.3%;術后副胎盤殘留伴晚期產后出血產婦1例， 占比為0.6%;術中取胎困難產婦2例， 占比為1.2%。結論 剖宮產術后主要的并發癥包括產后發熱、產后出血、產后尿潴留、仰臥位低血壓綜合征、腹壁血腫、術后副胎盤殘留、術中取胎困難等， 通過臨床實踐， 不斷總結經驗和教訓， 對剖宮產產婦的并發癥進行防治處理， 進而減少手術的并發癥， 提高醫療質量， 從而減少產婦的痛苦。

【關鍵詞】 剖宮產;并發癥;分析;防治處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.030

作者對本院2015年5月～2018年5月收治的剖宮產術后發生并發癥產婦172例予以分析總結， 并分析其預防處理效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年5月～2018年5月在本院行剖宮產的3708例產婦進行回顧性分析， 其中172例產婦發生剖宮產術后并發癥， 發生率為4.6%。

1. 2 方法 統計產婦的并發癥發生類型， 并分析各并發癥的發病原因和處理措施。

2 結果

2. 1 并發癥類型 172例剖宮產術后發生并發癥產婦中， 產后發熱產婦96例， 占比為55.8%;產后出血產婦30例， 占比為17.4%;產后尿潴留產婦22例， 占比為12.8%;仰臥位低血壓綜合征產婦17例， 占比為9.9%;腹壁血腫產婦4例， 占比為2.3%;術后副胎盤殘留伴晚期產后出血產婦1例， 占比為0.6%;術中取胎困難產婦2例， 占比為1.2%。見表1。

2. 2 并發癥發病原因及處理措施分析

2. 2. 1 產后發熱 96例產后發熱， 術后24 h到術后4 d出院前， 測量體溫4次/d， 間隔時間4 h， 有2次≥38℃（口表）者， 符合產褥病率[1]的判定標準。發熱因素：胎膜早破60例， 占比為62.5%;術前患上呼吸道感染9例， 占比為9.4%;切口脂肪液化3例， 占比為3.1%;術后輸液反應2例， 占比為2.1%;陰道試產失敗改行剖宮產10例， 占比為10.4%;羊水Ⅲ度混濁3例， 占比為3.1%;不明原因8例， 占比為8.3%;低置胎盤1例， 占比為1.0%。96例產婦均不同程度的加大抗生素的強度治療后均治愈出院。見表2。

2. 2. 2 產后出血 30例產后出血的主要因素如下：宮縮乏力20例， 占比為66.7%;瘢痕子宮宮腔內胎盤剝離面滲血6例， 占比為20.0%;重度子癇前期2例， 占比為6.7%;前置胎盤1例， 占比為3.3%;胎盤早剝1例， 占比為3.3%。所有產婦經積極對癥治療后均順利出院;所用藥物為縮宮素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛）、鈣劑及地塞米松， 僅有3例需輸血治療， 均為瘢痕子宮胎盤剝離面滲血產婦， 經使用強效縮宮劑無效后給予宮腔填塞紗布壓迫止血， 失血量達1000～2000 ml， 輸入紅細胞懸液4～6 u， 冰凍血漿200～400 ml。

2. 2. 3 產后尿潴留 22例剖宮產術后尿潴留產婦均為術后留置導尿24 h后拔出尿管后經鼓勵及誘導、藥物治療后4～6 h未能自行排尿， 并有憋尿感， 再次留置導尿， 導出潴留尿液為500～1000 ml， 經充分休息及恢復后48～72 h拔出尿管， 均自行排尿。

2. 2. 4 仰臥位低血壓綜合征 17例仰臥位低血壓綜合征產婦中， 2例發生在麻醉前， 其余均發生在麻醉后， 產婦出現惡心、胸悶、呼吸困難， 血壓下降為65～90 mm Hg/40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 經給予吸氧、調整體位及予升壓藥物后癥狀緩解。

2. 2. 5 腹壁血腫 4例腹壁血腫產婦術后均無發熱， 無明顯局部疼痛癥狀。2例為術后常規復查血常規時提示重度貧血， 貧血程度與產后失血量不符， 經復查彩超確診;1例為出院后術后7 d切口脂肪液化， 在處置切口過程中發現腹壁血腫;另1例為產后42 d常規復查時彩超提示腹壁血腫。前3例均在腰麻下行血腫清除術， 術后均留置引流條一枚， 24 h后拔除， 術中探查血腫實際位置均位于筋膜層與肌層之間， 其中2例給予輸血糾正貧血， 治愈出院;第4例經局部理療、預防感染治療后保守治療成功。

2. 2. 6 術后副胎盤殘留伴晚期產后出血 1例術后副胎盤殘留伴晚期產后出血產婦， 為瘢痕子宮， 孕4產2， 曾流產2次， 一次剖宮產術后， 腹壁肥厚， 術后無發熱， 陰道流血少于月經量， 術后5 d順利出院， 術后2周出現陰道流血量多于月經量而來院復查， 無發熱， 經彩超提示功能混合回聲8.0 cm×7.0 cm， 血常規提示血紅蛋白為89 g/L， 行清宮術時確診為胎盤組織， 面積為8 cm×6 cm， 術后積極對癥處置后治愈出院。

2. 2. 7 術中取胎困難 2例術中取胎困難產婦中， 1例為橫位， 在切開子宮切口抽吸羊水的過程中子宮收縮， 胎體蜷曲， 內倒轉困難， 于宮縮間歇期艱難內倒轉牽引雙足娩出胎兒;1例為雙胎， 一個頭位， 一個橫位， 頭位胎兒位于下方， 娩出頭位胎兒后， 第2個胎兒破膜后， 發生強烈宮縮， 橫位胎兒一上肢及一下肢同時脫出子宮切口， 于宮縮間歇期內倒轉， 臀牽引娩出胎兒;2個胎兒娩出時間為3 min內， 新生兒娩出后Apgar評分為6分和7分， 均有不同程度的窒息， 經復蘇治療后5 min的Apgar評分均10分， 均無產傷， 預后良好。

3 討論

3. 1 產后發熱 產后發熱在剖宮產術后并發癥中所占比例最大， 占比為55.8%， 其中62.5%為胎膜早破， 破膜后陰道內的病原微生物易上行感染， 感染程度與破膜時間有關， >24 h的感染率增加5～10倍[1];因此， 積極處置足月及有生機兒的胎膜早破， 縮短破膜至胎兒娩出時間是降低術后發熱的有效措施， 因此， 妊娠足月無剖宮產指征者破膜后2～12 h內積極引產可顯著縮短破膜至分娩的時間， 并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產褥感染的風險[1];其中術前患有上呼吸道感染并發術后發熱者9例， 均有不同程度的咳嗽及咳痰， 因此， 孕期保持良好的心態， 增強體質， 避免感冒， 亦可降低術后發熱的發生率;陰道試產失敗改行剖宮產導致發熱10例， 其中1例宮口開大9.0 cm因“胎兒窘迫”改行剖宮產產婦術后不明原因發熱最高達39.9℃， 經積極給予每8小時1次的3.0 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）靜脈滴注治療4 d后體溫恢復正常， 痊愈出院。因此， 根據對96例術后發熱產婦原因分析， 針對術后輸液反應、前置胎盤、切口脂肪液化、羊水Ⅲ度混濁及不明原因等術后發熱， 嚴格把握剖宮產指征， 提高產科醫療水平， 提高助產水平， 積極處置產程， 規范操作， 降低剖宮產率是預防術后發熱的根本措施。

3. 2 產后出血 根據國內標準判定產后出血：剖宮產術者在胎兒娩出后24 h內出血量>1000 ml者為產后出血[1]。產后出血是嚴重危及產婦生命安全的并發癥， 占產婦死亡原因的首位[2]。30例產后出血產婦中20例為宮縮乏力， 其中胎兒體重>4000 g者12例， 占60.0%， 羊水過多者5例， 占25.0%;胎盤著床偏于子宮角部者2例， 占10.0%， 繼發性宮縮乏力產程延長試產失敗改行剖宮產者1例， 占5.0%。分析其原因子宮因素占主要原因：由于巨大兒、羊水過多、子宮肌纖維損傷變性， 子宮肌纖維過分伸展、子宮肌壁損傷等原因， 使子宮肌水腫、本身失去彈性及失去對內源性縮宮素的敏感性， 致使子宮肌無法收縮不能有效止血。

3. 3 仰臥位低血壓綜合征 針對產婦特殊生理， 妊娠晚期仰臥狀態下增大的子宮壓迫下腔靜脈， 回心血量減少， 心排出量減少使血壓下降[3]， 尤其是處于麻醉狀態下， 肌肉等組織進一步松弛， 重力作用壓迫力量進一步增大， 加重壓迫下腔靜脈使血壓進一步降低， 加重仰臥位低血壓綜合征的癥狀， 因此， 使產婦處于左側30°左右的側臥位或麻醉后仰臥位時向一側搬扶宮體， 使宮體離開對下腔靜脈的壓迫均能減少仰臥位低血壓綜合征的發生。

3. 4 產后尿潴留 22例剖宮產術后尿潴留的原因分析如下：①精神因素：由于術后24 h撤出導尿管， 術后時間短， 恐懼切口裂開， 精神過度緊張， 產生恐懼、焦慮等不良的心理狀態， 影響膀胱的正常緊張性及感受性， 減弱膀胱反射功能而引起排尿困難， 引起尿潴留[1];②手術及導尿原因：由于術后疼痛及留置尿管刺激尿道局部疼痛， 影響膀胱的排尿功能， 產生術后尿潴留;③體位因素：術后切口疼痛導致產婦不敢下床或更換體位， 拒絕排尿， 部分產婦活動不便， 需室內或床上排尿， 產婦不適應此種體位而無法排尿， 導致膀胱過度充盈， 而發生產后尿潴留[4-6]。

3. 5 腹壁血腫 腹壁血腫是腹部手術少見的并發癥， 本院的剖宮產術后腹壁血腫發生率為0.11%， 分析其發生原因：4例腹壁血腫產婦均為恥骨聯合上方橫切口， 均為初產婦， 腹壁較肥厚， 其中1例為教師， 患有慢性咽炎， 術后頻繁咳嗽， 余無特殊高危因素;腹壁血腫一旦確診， 如血腫直徑≤5 cm， 產婦貧血不重， 且包塊已經局限， 無繼續活動性出血， 產婦無發熱， 無感染跡象者， 可給予保守治療， 積極預防感染， 局部理療及給予活血化瘀中藥促進吸收;如血腫直徑>5.0 cm， 或有活動性出血， 或有感染跡象， 或估計保守成功率低的均應積極采取手術清除血腫， 確切止血， 必要時留置引流條。

由此分析：橫切口時分離肌層與筋膜層后會有穿行兩者之間的血管斷裂、斷端回縮， 由于產婦特有的高凝狀態， 一些小的血管斷端會迅速形成凝血栓起到止血的效果， 肌層上方與筋膜之間形成潛在的腔隙， 術后如果有咳嗽或惡心、嘔吐等腹壓增加癥狀， 或是粗暴的按摩子宮體， 會使腹壁原已凝血的血管斷端凝血塊脫落致使再次出血， 由于為慢性失血， 貧血癥狀往往不典型， 由于腹壁較肥厚， 腹壁下血腫片狀彌散在筋膜與肌層之間的潛在腔隙里， 沒有典型的 “腹壁包塊”的體征。

綜上所述， 剖宮產術后主要的并發癥包括產后發熱、產后出血、產后尿潴留、仰臥位低血壓綜合征、腹壁血腫、術后副胎盤殘留伴晚期產后出血、術中取胎困難等， 通過臨床實踐， 不斷總結經驗和教訓， 對剖宮產產婦的并發癥進行防治處理， 進而減少手術的并發癥， 提高醫療質量， 從而減少產婦的痛苦。

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[收稿日期：2019-04-29]